20章 神经外科麻醉.ppt

第二十章 神经外科手术麻醉  概 述 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 一、生理学基础 ㈠ 脑血流 1. 脑血流量（cerebral blood flow，CBF） ：占CO 的12%~15%，50~80ml/（100g·min） 2. 脑血流的自动调节范围：MAP 50~150mmHg 3. 影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物 ㈡ 脑代谢 1. 脑代谢率（cerebral metabolic rate of oxygen): 静息时耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的20% 2. 代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差 ㈢ 颅内压(intracranial pressure，ICP)是指颅内的脑脊液压力 1.正常颅内压： ⑴ 腰椎穿刺压： 侧卧位：100~180mmH2O 端坐位：250~300mmH2O ⑵ 枕大池穿刺压：80~140mmH2O ⑶ 侧脑室穿刺压： 卧位：70~120mmH2O 坐位：0~40mmH2O 2.颅内压影响因素： ⑴ 颅腔容积 ⑵ 脑组织 ⑶ 脑血容量 ⑷ 脑脊液 3.颅脑顺应性 ⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起 的压力变化 ⑵ 颅内容积—压力关系曲线 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 （一）静脉麻醉药 intravenous anesthetics （二）吸入麻醉药 inhalational anesthetics 吸入麻醉药 N2O 直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应 与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显 与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用 氟烷、安氟醚和异氟醚 都使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用 扩张脑血管的效能:氟烷安氟醚异氟醚 安氟醚使CBV和CSF产生增加，ICP升高 七氟醚和地氟醚 （三）麻醉性镇痛药 一般认为该类药物单独应用时对CBF、ICP、脑代谢的影响不大 芬太尼减低CBF和脑代谢，其他无影响 (四) 肌松弛药 neuromuscular blocking agents 对CBF和CMRO2无直接影响 可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2 琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高 (五) 其　它 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备 一、麻醉前病情评估 专科检查 (神经系统检查) 水电解质 全身状况 心、肺、肝、肾等 麻醉前用药 : 应根据病情而定，尤其应注意以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则 二、麻 醉 选 择 麻醉方法选择 局麻 全麻 吸入全麻 静脉全麻 静吸复合全麻 低温麻醉 麻醉药物选择原则 诱导快、蓄积少，不发生苏醒后二次抑制 镇静镇痛作用强，无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用 第三节 颅内高压的常见原因和处理 颅内容积代偿 颅内高压 二　颅内高压常见原因 （二）颅外因素 三 颅内压增高的病理生理 （二） 颅内压增高的后果 3.脑移位和脑疝 不同脑疝 示意图 三　颅内高压的临床表现 四　诊　断 五　颅内高压的处理 (二)　病因治疗： （三）对症治疗：降颅内压治疗 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 术中输液原则 （1）限制输液速度，但不应引起严重低血容量或 循环不稳定 （2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当 胶体渗透压 （3）失血量少者可不必输全血，维持Hct为 30%~35% （4）监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为 宜 （5）纠正电解质紊乱 第 五 节 常见颅脑手术的麻醉特点 一、颅 脑 创 伤 Glasgow昏迷评分　1．睁眼反应? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? GCS总值 　　 正常? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 4 　　 对语言? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 3 　　 对疼痛? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? 2 　 无? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??