25章 脊髓四肢术麻醉.ppt

第二十五章  脊柱、四肢手术的麻醉Aneasthesia of spinal column and extramity 第一节脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 1.脊柱、四肢手术切口种类多，要了解切口的神经支配 2.脊柱、四肢手术体位多样，要了解各种体位对病人生理的影响 3.关节囊和骨膜部位末梢神经丰富，易引起心率、血压变化 麻醉前病情评估 一.全面了解病史，特别注意有无下列疾病 1.高龄病人可伴有重要器官功能低下 2.高血压病人 3.冠心病病人 4 .类风湿性关节炎 二、麻醉选择 一）上肢手术麻醉 　　一般选择臂丛神经阻滞(brachial plexus block) 　臂丛神经由C5-8和T1脊神经组成，也可行高位硬膜外 麻醉，特别对双侧上肢手术 常用阻滞方法： 　　　肌间沟径路（尺神经阻滞不全） 　　　锁骨上径路 　　　腋径路（肌皮神经阻滞不全，故前臂外　　　　　 　　　　　　　侧和拇指底部效果较差）　 臂丛神经阻滞注意事项 1）注意局麻药中毒 2）若阻滞不全，可局部神经或末梢阻滞 3）不要刻意找异感 下肢手术椎管麻醉注意事项 麻醉前适当补充血容量 腰骶脊神经根较粗大，阻滞时间较长 注意硬膜下麻醉的发生 脊柱手术的麻醉 　　　除低位的腰椎间盘脱出、腰椎管狭窄可作硬膜外或腰麻外，其它绝大部分脊柱手术均需作全麻插管 　　　本节主要介绍脊髓外伤、脊髓侧弯 脊髓外伤 　　　脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，颈椎损伤常伴有头部外伤，胸椎骨折可并发肺和心血管损伤，腰椎骨折可并发腹部损伤。同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻、肋骨骨折、胸部外伤。　　第5 颈椎以上受损，还可伴有部分膈肌麻痹和肋间肌麻痹，甚至可危及生命，需行呼吸支持 脊柱侧弯 　　　脊柱侧弯可引起脊柱和胸廓畸形，其中特发性者占75 ％一90 % ，其余10 ％一25 % 可伴有神经肌肉疾病、先天性异常，包括先天性心脏病 脊柱侧弯的病理生理变化 1 ．呼吸功能 　　　该类病人呼吸功能改变主要为通气/血流比例失调，导致低氧血症。然而随着年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压 脊柱再次手术的麻醉 接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对 禁忌症 原因： 1）往往有慢性腰痛病史 2）脊柱正常解剖结构不清，穿刺易失败 3）因硬膜外腔粘连，局麻药扩散不全，易产生　　 　斑块样阻滞 　　若是低位短小手术，可选择脊麻 7 ．自主反射增强 　　对T5以上平面脊髓横断病人，在脊髓休克恢复过程中，约85 % 的病人发生自主反射增强其表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常，如不予以处理，可发生高血压危象，处理包括去除刺激因素、加深麻醉、应用直接作用于血管的扩张药 8 ．外科处理 　　　颈椎骨折的手术通常为经颈前路减压和固定，手术切口约在胸锁乳突肌前缘，因而接近于一些重要的血管神经 　　胸腰部脊髓损伤多采用后入路手术 2 ．心血管功能 　　　由于不可逆性肺血管收缩和肺动脉高压，可导致右心室肥厚 　　　该类病人还可伴有先天性心脏疾患 麻醉处理 1.麻醉诱导时，注意对心功能的影响 2.手术中出血量较多，常要控制性降压 3.术中防止静脉气栓，由于大量骨组织的暴露，加之手术部位高于心脏水平，使其发生率增高。当表现为无法解释的低血压、呼气末CO2水平升高，麻醉医师应警惕这一并发症 4.术中要唤醒，以监测脊髓功能 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院第一临床学院麻醉系 教学大纲 掌握：脊髓外伤、脊柱侧弯的生理影响 熟悉：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点，麻醉前病情评估与麻醉选择 了解：桡神经、正中神经、尺神经、股外侧皮神经、坐骨神经阻滞方法 　 4.四肢手术多需应用止血带,应注意以下几点： 1）抬高肢体和驱血时，回心血量增加，可致心衰 2）注意止血带的压力和时间及并发症 3）麻醉要完善，不然会出现肢体剧烈的缺血性疼痛 4）松止血带时，肢体出现广泛的血管扩张，易出现 低血压及栓子脱落 5.下肢血管容量较大，麻醉后血压下降 6.手术可见任何年龄，但老年人日渐增多，应注意老年 常见的合并症 7.骨科手术后疼痛一般较重，术后要适当的止痛 8.骨粘剂（骨水泥 acrylic cement）的应用 　骨粘剂是一高分子聚合物，单体本身可使血管扩张， 血压下降，另一方面，当骨粘剂置入密封的骨髓腔后， 易致脂肪栓塞、气栓 第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择 5．脊柱、四肢创伤病人需紧急处理 有无其它脏器损伤 　 对于不稳定性颈椎损伤病人 6．麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史，如有无 凝血功能紊乱 7．术前评估还应包括张口