3 手外科肌腱缝合.ppt

顾立强中山大学附一院显微创伤骨科 手指肌腱损伤 肌腱修复历史回顾 20世纪 20年代：手外科专科出现，手外科肌腱无创修复 Bunnell（1944）： 手外科棘手问题——肌腱损伤后手指功能恢复较差 主张——鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期肌腱移植 20世纪 60年代（Potenza, Lindsay,Peacock ）：肌腱愈合过程研究 20世纪 70年代（Matthews, Lundborg,Manske ）：肌腱具有内源愈合能力 Verdan（1960）, Kleinert（1967）：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼 Belusa（1981）：各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要条件允许， 应尽量早期修复（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外） 20世纪 90年代（Savage,Silfverskiold,Tang 汤锦波）： 采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法， 可提高肌腱修复疗效 Elliot,Barbieri,Evans, Mass, Tang(2007):肌腱断裂发生率3%～7% 肌腱缝合原则（Bunnell 1918） 1.保证肌腱愈合而不产生分离 2.不绞勒肌腱 3.肌腱表面无结 4.对肌腱产生较小的创伤 方法：十字交叉缝合 Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱） Ⅱ区：远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差） Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹 Ⅳ区：腕管区(9条肌腱及正中神经) Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前 （前臂区） 肌腱的营养方式 1. 腱鞘区——滑液： 滑液是腱鞘区屈肌腱的主要营养来源，进入到腱鞘内肌腱 的血液供应不起决定性营养作用 滑液营养肌腱的方式：主动扩散 + 滑液在手指运动时被动挤入组织 2. 前臂至手掌区——血液供应： 屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱内 血管沿腱束之间纵向走行 肌腱愈合生物过程 鞘外肌腱愈合过程： 纤维支架形成期（第1周） 结缔组织增生期（第2周） 肌腱胶原纤维形成期（第3周起） 吸收期 鞘内肌腱愈合过程（ Matthews ） ： 肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断端处移动，参与愈合； 也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。 两者参与程度差异和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。 一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连 肌腱粘连? 机制：参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞（成纤 维细胞为主）生长成连接成一整体的组织 预防： 无创技术操作（减少腱外膜损伤） 合理的肌腱缝合方法 腱周组织的修复与重建 使用粘连侵入的屏障物 药物使用（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖） 术后早期功能锻炼（肌腱活动） 肌腱粘连预防? 术后被动活动：一定程度上可防止肌腱粘连，无修复肌腱断裂的 危险 术后主动活动：增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连 （Small 1984,Taras 1996, Tang 2001, Sirotakova 2004）， 但必须采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法， 以减少修复肌腱断裂的危险 术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合 术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连 术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度 肌腱断裂? 改良Kessler缝合法（Silfverskiold 1994, Tang 1994， Robertson 1992） 预防：环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度 多组的、抗张力强度较强的缝合法 双Kessler缝合法