34章 腔镜手术的麻醉ppt整理.ppt

二、麻醉选择 选择原则： 快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动 以选择全麻为主 (一)全身麻醉 1．采用全麻的优点 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适 气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有效通气 使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作 在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围 2．麻醉实施 形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则 (二)硬膜外麻醉 CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻醉性镇痛药 采用CEA行腹腔镜手术时应注意： 有发生严重呼吸抑制的潜在危险 其原因有：①平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；②辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高CO2血症；③腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制 CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩部放射性疼痛 (三)全身麻醉复合硬膜外麻醉 优点： 互补效应，利于术中和术后的管理 利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响 利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛或心梗的发生 缺点：管理麻烦，增加费用 (四)局部麻醉 适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查 三、术中监测 1．循环功能监测 NIBP、HR、ECG 必要时可监测 CVP、IBP、SVR和CO等 2．呼吸功能监测 SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MV Blood gas 3．尿量监测 对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能 留置导尿管还可改善术野显露，减少术中对膀胱损伤 4．神经肌肉传递功能监测 利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激 (TOF)，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药 四、麻醉中应注意的问题 应尽量避免胃充气，减少反流误吸，同时也可减少腹腔穿刺针损伤胃肠的机会 控制气腹的压力 上腹部10~15mmHg 下腹部20~40mmHg 注意体位的改变 加强术中呼吸管理 掌握好肌松药的应用 有改为剖腹手术的准备 CEA时防治呼吸抑制 术毕应充分排出腹腔内气体 掌握好拔管和送病人的指针 第三节 并发症及其防治 一、心血管系统并发症 血压波动 人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压 心率失常 充气过快可引起心动过缓，而高CO2血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏 处理 密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物 二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒 原因 人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当 处理 术前掌握好腔镜手术的指针 加强术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通气量 三、CO2栓塞 原因 CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管 临床表现 术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白 PETCO2能及时发现CO2栓塞的早期征象 处理 停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气 四、反流与误吸 防治措施： 术前放置胃管，充分胃肠减压 全麻中采用带套囊气管插管 五、恶心呕吐 恶心呕吐是术后最常见的并发症 预防措施： 放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂 术中使用氟哌利多 预防性使用 (枢丹，ondansetron) 六、其他术中并发症 腹腔内出血 术中可因穿刺针和手术引起 皮下和纵隔气肿 套管针漏气和腹内压过高引起 食管裂孔疝 气胸 郧阳医学院麻醉学系 第三十四章 腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscope Operation 郧阳医学院麻醉学系 掌握腹腔镜手术的麻醉前评估，麻醉选择及麻醉中注意事项 熟悉腹腔镜手术对生理的影响，熟悉腹腔镜手术的并发症及防治 教学大纲 第一节 概述 腔镜技术种类繁多 腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等 优点 切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短 缺点 呼吸、循环影响显著 第二节 腹腔镜手术对生理的影响 主要原因：CO2人工气腹 Why to use CO2? Not other gas 引起生理功能变化的主要因素有： 主要是循环和呼吸两个系统 造成气腹的速度 压力 CO2气体的吸收 术中体位改变 一、对心血管系统的影响 1．气腹压力的影响 人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能 腹压的高低影响不一样： 腹内压≤10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内