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第七章 正常分娩Normal Labor 张利珍 正常分娩定义与分类 定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类 早产：28～ 36周末 足月产：37周 ～ 41周末 过期产：满42周及以上 分娩动因 分娩发动原因复杂，公认是多因综合作用的结果 机械性理 -妊娠早、中期子宫处于静止状态，对各种刺激不敏感，宫颈解剖学稳定，从而能耐受胎儿附属物的负荷。 -妊娠末期子宫压力的增高机械性的刺激同时通过交感神经传至下丘脑使神经垂体释放缩宫素引起宫缩。 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 前列腺素目前已确认不仅能促宫颈成熟，还能诱发宫缩。但不是分娩发动的始发原因。 缩宫素；有学者认为分娩发动前极短的时间内子宫缩宫素受体增加工50多倍或更多，子宫对缩宫素敏感性明显增高，同样的血中的水平并不高。不是分娩发动的始发因素。 激雌素与孕激素：妊娠处于高雌激素与孕激素状态但无证据分娩发动与雌激素有关。 内皮素：直接对子宫平滑肌产生收缩作用并刺激子宫胎儿及胎盘合成释放PG，间接诱发宫缩。 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论 -子宫主要受自主神经支配，即交感经神和付交感神经等。 决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激 产 力 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括： 子宫收缩力（简称宫缩） 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） 肛提肌收缩力 产 力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：子宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛，是临产后的重要标志。 对称性：正常的宫缩起自两侧宫角部（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 - 极性：宫缩以子宫底部最强最持久，向下则渐渐减弱。 - 缩复作用：宫缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，收缩之后肌纤维虽然又重新松弛不能恢复原长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，宫腔缩小，宫颈管消失，宫口扩张，使先露下降。 子宫收缩力 子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期 子宫收缩力 子宫收缩力的对称性、极性： -对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫。 极性：子宫的收缩力宫底2倍强度于子下段 产 力 腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，宫口开全后前羊水囊或胎儿先露部压迫 盆底组织及直肠，反射性的引起排便动作产妇屏气。第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出。 肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出。 产 力 【缩复作用】 宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，间歇期不能恢复到原来的长度使宫腔缩小，宫颈管消失及宫口扩张。 产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分 骨产道 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆入口平面 入口前后径（真结合径）： 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径： 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径： 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm 中骨盆平面 中骨盆前后径： 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径）： 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm 骨盆出口平面 出口前后径： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）： 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm 骨盆出口平面 出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴（pelvic axis）： 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60° 软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通