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团体人身意外保险理赔须知 2011.6 主要内容 一、意外伤害的定义 二、意外伤害医疗保险的定义 三、理赔时所需资料 四、理赔特别关注部分 意外伤害包括意外和伤害两层含义： 　　1.所谓意外是指被保险人的主观状态而言，指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿，其特征是非本意、外来的、突发的。 　　2.所谓伤害，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。伤害有致害物、侵害对象、侵害事实三个要素过程。 意外伤害医疗保险的定义： 被保险人因遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起五日内因该意外伤害在本公司认可医院治疗，本公司对其自遭受意外伤害之日起一百八十日内所发生的合理的实际医疗费用在扣除绝对免赔额后，承担给付保险金责任。该医疗费用包括门诊医疗费用和住院医疗费用，但累计给付保险金以保险金额为限。 1、保险单复印件； 2、出险被保险人的身份证正反面复印件2份 3、（门诊）本公司认可医院出具的门诊病历原件、诊断证明书原件（写明诊断全称、简单病史及治疗过程加盖医院公章 ）、门诊费用原始收据原件、用药处方原件； 5、（住院）本公司认可医院出具的住院病历、出院证明、入院证明、诊断证明书（写明诊断全称、简单病史及治疗过程加盖医院公章 ）、长短医嘱、住院费用原始收据、费用结算明细表原件、每日用药清单原件； 4、被保险人提供的意外事故说明； 5、出险被保险人姓名的中、农、工、建、交、招商、邮政银行任意的活期存折复印件。 Ⅱ. 诊断证明、收据 A 、诊断证明：诊断证明应加盖医疗机构的有效签章，如诊断章、医务科、住院处、急诊章等。在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明。 B 、收据：①一般情况下，客户应提供原始收据。对于在其他机构或者以其他途径报销部分金额的，须提供原始收据复印件加盖公章并说明报销金额情况。 ②客户已参加社保报销部分金额，我公司只对余额进行报销。此种情况下，须随其他理赔应备资料提供医保本及原始发票医保附联。 ③应注意的是，在既没有以其他途径报销也无原始收据的情况下，不受理理赔。 Ⅲ.处方 处方：处方是理赔必备材料之一。一般情况下，处方应有医生签章并划价。理赔材料中无处方的，应提醒客户到就诊医院复印原始处方，不能补处方。如门诊可打印出费用清单（清单上列明药品及其价格）的可以不提供处方。 Ⅳ .一些理赔注意事项 1、团体险的指定医院是县区级以上公立医院； 2、如果客户到多家医院就诊，每家医院的病历、诊断证明、发票都要齐全，如果有药费，需提供处方。 3、理赔款直接转入出险被保险人提供的银行存折账户内。 4、根据国家相关规定本公司给付保险金的范围和社会医疗保险的报销范围一致； 谢 谢 ！ * * 一、意外伤害的定义 二、意外伤害医疗保险的定义 三、理赔时所需资料 四、理赔特别关注部分 Ⅰ. 意外事故证明： ①工伤事故应提供单位出具的工伤事故证明 ②交通事故应提供交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》 ③治安事故应提供公安部门出具的治安事故证明 ④在一般公共场合发生的意外事故应由公共场合责任人提供意外事故说明，加盖公章方可有效 ⑤出险人独处的情况下发生意外的，应由出险人本人提供意外事故经过说明，加盖公司公章。 *