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如何改善腹腔镜结直肠吻合的质量和结局 Kirk A. Ludwig, M.D., Medical College of Wisconsin Slide #1 OK， 多谢 John 的邀请。这是我所在的研究所，雪刚融化掉，非常好！ Slide #2 我没有利益冲突需要披露。 Slide #3 没有人希望发生盆腔内吻合口瘘（漏）。在接下来的几分钟内，我将和大家讨论下我认为 的实施安全的盆腔内吻合，或避免吻合口瘘的几个要点。首先，你需要彻底游离近端肠 管，这样可使吻合口无张力，我们将会详细讨论这点。其次， 需要确保肠管两端都具有良 好的血供。接着，需要妥当地将要吻合的肠管引至盆腔，既要尽可能地延伸又要尽量减少 张力。对于绝大部分病例来说，这是很容易的事，但我们会讨论一些颇为棘手的情况。最 后，需要理解盆腔内吻合的要领。 Slide #4 一台成功的盆腔吻合术，一半要取决于良好的腹腔部分手术。因此，左半结肠需要被彻底 地游离，使之可延伸至肛门而保持毫无张力。 Slide #5 怎么做呢？我们可以从腹膜后完全游离结肠及其系膜，一直到腹主动脉处。彻底游离胰 腺，摘除上方附件和网膜囊，以游离胃与横结肠系膜。最后，在大血管根部将其断扎。 Slide #6 如果要游离左半结肠，底限是你需要进入正确的手术平面。这在今天早上的许多视频和演 讲中都已演示过了，但重要的是，你需要在 Told 筋膜上方进行结肠游离。后腹膜上覆盖 着一层平滑的、完美的、轮廓分明的膜性结构，即为 Told 筋膜。 Slide #7 如果你发现自己总是在 Told 筋膜下方做游离，挑起了性腺血管，或者你是从侧面看到输 尿管或者挑起了输尿管，那么就表明你进入了错误的分离平面。 Slide #8 未讲解。 Slide #9 我想向 John 和大家先道个歉。我要展示的录像是手助腹腔镜手术。给大家说明下这个视 频，大家将要看到的是一个位于脐部的手助孔。我们往位于耻骨上方的 5 mm 戳孔里置入 5 mm 腹腔镜头，而在位于右下象限的 5 mm 戳孔里，我们置入能量设备。 Slide #10 看起来就是这个样子。左手已经在腹腔内，这是个 5 mm 的镜头和 5 mm 的戳孔；这是右 下象限的 5 mm 戳孔，我们用这个孔提供能量。 Slide #11 这里的步骤没有什么特殊的。我们做的这些手助腹腔镜手术是从外往内游离结肠系膜，因 此这样可以保证在正确的平面内游离。大家可以看到腹膜后的漂亮而干净的手术平面。在 这里，我们在靠近结肠脾曲的小网膜囊上方游离，这里大家可以看到胰腺。除了一开始要 在正确的平面外，其他的都没什么特别的，一直游离到腹主动脉。我们通常在髂血管上方 开始，然后往回撤、往下方游离。这里可以看到，我们已把左半结肠游离好了。 Slide #12 当我们进入左上象限，接下来要做的是，把大网膜从横结肠上游离开来。所以我们紧贴着 结肠上方进入，在这里切开，然后试着把手伸进小网膜囊，我要做到仅仅是通过我的手指 把里面的结构分离开。而在这里，大家可以看到我们即将把大网膜从横结肠远端部分游离 下来。这是常规步骤。 Slide #13 一旦左半结肠游离完毕，并且大网膜已经与横结肠远端分开，接下来的目标就是沿着胰腺 的底部游离横结肠。这在今天早上已经演示过了。 Slide #14 看起来就是这个样子。大家可以看到胰腺，我们就是沿着胰腺的下缘进行。胃在这上方， 这时侯准备切开胃和横结肠之间的韧带连接。沿着这个路径进入右上象限区域。我知道会 有不少关于如何游离结肠脾曲的讨论，不过大家可以看这里，这有很大一段结肠可供你处 理，而这正是你所希望的。 Slide #15 有许多关于游离结肠脾曲必要性的探讨。对于左半结肠切除，我总是要游离脾曲。接着要 处理血管。我们首先要结扎的是肠系膜下动脉，通常在左结肠动脉上方靠近腹主动脉处进 行处理。其次，为了保证足够的长度，我们要在肠系膜下动脉上的左结肠动脉起始处结扎 后者。断扎左结肠动脉是很重要的，因为左半结肠伸展的长度会受到左结肠动脉的限制。 所以基本上，保持左半结肠的完整性并不是绝对不行，但如果你的确想获得尽量长的肠 管，左结肠动脉就必须被处理掉，这样才能允许肠系膜伸直而使左半结肠伸展开来。如果 不断扎左结肠动脉，你肯定会受到牵制。 Slide #16 现在，接下来是非常重要的步骤，就是在胰腺下缘、沿着十二指肠的一侧处理肠系膜下静 脉，之前已经结扎过它了。这其实是第二次断扎肠系膜下静脉的的位置。通常来说，第一 次断扎是在处理左结肠动脉的时侯。肠系膜下静脉就位于左结肠动脉根部后方，因此在处 理左结肠