建筑工程团体意外伤害保险投保单.doc

建筑工程团体意外伤害保险投保单 单证代号：310000Q00002 盟（市） 旗（县） 条形码： 投保单位名称： 投保单位地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 固定电话： 投保人组织机构代码： 投保人营业执照号码(工商注册号)： 被保险人：在所投保建筑工程施工现场从事管理和作业并与投保人建立劳务关系的人员，包括在投保施工项目现场的施工人员、监理人员、设计人员、质量监督人员、安全监督人员。 受益人：法定受益人 工程名称： 施工地址： 盟（市） 旗（县） 开工日期： 年 月 日； 峻工日期： 年 月 日； 保险期限：开工日期零时起至工程竣工验收合格日二十四时止。 参保险种：《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》（平保寿发[2009]216号，2009年9月呈报中国保监会备案）及《平安建筑工程团体意外伤害医疗保险条款》（平保寿发[2009]218号，2009年9月呈报中国保监会备案）所规定的险种。 保险责任： 建筑工程人员意外伤害保险金额：人民币肆拾万圆整 ￥400，000元 建筑工程人员意外伤害医疗保险金额：人民币伍万圆整 ￥50，000元 工程总造价：人民币 元（小写）/人民币 元（大写） 保险费：人民币 元（小写）/人民币 元（大写） 投保日期： 年 月 日 缴费方式：趸缴 交费形式：□现金□电汇□转账支票 此投保单对应的银行汇款凭证号码 投保人声明： 所有被保险人与我单位存在劳动关系，我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险险种条款，且保险公司经办人员对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款、特别约定、指定受益人进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款，合同解除条款、特别约定、指定受益人等，本人均已认真阅读、理解并同意遵守。如保险合同成立生效，此声明将作为保险合同的一部分。如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。 特此声明 投保单位签章（未盖章无效）： 投保单位负责人签章： 经办时间： 年 月 日 提示： 1、每次意外事故发生的合理医疗费用免赔100元后按80%的比例赔付。 2、请您准确、完整填写上述空格部分。 3、投保单位名称必须与投保单位公章相符。 4、已办理投保手续，因特殊原因该项目工程取消或未在开工日期时开工，应及时通知保险公司并尽快办理退保手续，否则损失自负（拖延时间越长保单所退现金价值越低）。 5、本保险有中国平安人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、中国人民财产保险股份有限公司内蒙古自治区分公司、新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司内蒙古分公司四家共保。