雅施达会议-病例分享降压药物应有.ppt

心血管医生应驾驭的利器 —高血压药物 LOREM IPSUM DOLOR 信阳市中心医院心内一 徐谭 case 1 病例1：患者、男性、70 岁， 因“发现血压升高 3 年、间断头晕 2 周”2015年11月6号入院。 现病史：3 年前体检时发现血压升高，测血压 160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利 12.5mg 一日两次，未规律监测血压，近 2 周来天气转凉, 间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物模糊，在家自测血压约为 160/70mmHg。 既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。 个人史：358厂，出生东北，喜高盐高脂饮食，饮白酒约 2 两 / 天，偶吸烟。 家族史：父母均有高血压 体格检査： R:16 次 / 分 BP: 170/70mmHg W:72kg 双肺无啰音，心率 62 次 / 分， 心界不大，心律齐, 各瓣膜听诊区无杂音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统査体无阳性体征。 实验室检查： 血常规正常， 生化： ALT 43IU/L，AST36IU/L，血肌酐 78μmol/L，尿素氮 9.8μmol/L，尿酸 449μmol/L，血糖 5.6mmol/L，血钾 3.8mmol/L， 血钠 143.5mmol/L， 总组固醇 4.5mmol/L， LDL 3.25mmol/L，甘油三酯 2.2mmol/L， 24 小时尿白蛋白 180mg。 辅助检查： ECG：左心室高电压 胸片：心影不大 超声心动图：左心房内径 45mm，余各腔室内径正常。左心室间隔与后壁对称性肥厚 (13mm)，主动脉瓣轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速 E 峰 A 峰。 治疗：健康教育, 低盐、低脂饮食。 停用卡托普利， 改为硝苯地平控释片 30mg 每日一次 培哚普利 4mg，每日一次 阿司匹林 100mg 毎日一次 随访：头晕症状消失，一个月后血压 130/70mmHg，心率 60 次 / 分 病例特点分析： ?该患者为老年男性，血压最高达 170/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压 2 级高危组，为单钝收缩期高血压； ?患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用 ACE1 效果不佳，提示为低肾素型 / 盐敏感性高血压，治疗首选利尿剂或是长效 CCB； ?考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效 CCB 抬疗。 ④该患者尿白蛋白定量 180mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合 ACEI 治疗。 充分的容最依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和 RAAS 激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的β阻断剂，RAAS 阻断剂可发挥较好作用。 Case 2 患者65岁，男，“发现高血压1年，突发头晕、恶心1天” 1年前，发现高血压，平素口服氨氯地平片5mg qd ，1周前，胸闷、心悸，测BP:180/100mmhg，给以络活喜5mg+雅施达4mg po，告知1天3次测血压；按时记录；嘱不能着急，1周后带着血压数值门诊复查； 1周后外院就诊，血压166/90mmhg， 调整处方：珍菊降压片10mg tid po 2天后 ：100/50mmhg，晨起活动后突然 ，自觉头晕恶心、出汗。 原因分析 1.医生应不仅知晓药物的适应症、禁忌症； 2.知晓药物代谢动力学特点 3.知晓他吃的药物何时代谢清除 络活喜: 达高峰：6-12h 生物利用度：64%-90% 终末消除半衰期：35-50h 血药稳态浓度：7-8天后 老年、肝肾衰竭者：药物清除率减慢 硝苯地平：首过效应 即释型：生物利用度：45%-56% 缓释型：达峰：1.6-4h 每服一次，有效血药浓度12h，24h后90%药物清除 稳态时：血药谷峰比小（0.9-1.2） 培哚普利（雅施达）： 达峰:迅速吸收并在 1 小时内达峰 t1/2：血浆半衰期1 小时。 培哚普利是一种前体药物。27% 口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。 培哚普利拉在血浆中 3～4 小时达到峰浓度。通过尿液清除 游离部分的消除半衰期大约是 17 小时 4 天内可以达到稳态。 培哚普利（雅施达）： 达峰:迅速吸收并在 1 小时内达峰 t1/2：血浆半衰期1 小时。 培哚普利是一种前体药物。27% 口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。 培哚普利拉在血浆中 3～4 小时达到峰浓度。通过尿液清除 游离部分的消除半衰期大约是 17 小时