合理应用抗生素.ppt

细菌耐药的主要机制 超广谱?-内酰胺酶(extended-spectrum ?-lactamases, ESBLs) 由质粒介导的2be类?-内酰胺酶； 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基?-内酰胺抗生素； 被?-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。 ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。 产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。 AmpC酶 AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶. AMPC酶 大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有β-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。 革兰氏阳性球菌的耐药情况 MRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSA 高耐氨基糖甙类及耐万古霉素的肠球菌 耐青霉素的肺炎双球菌 Beta-内酰胺酶抑制剂 用抑制剂保护B－内酰胺少受B－内酰胺酶的破坏 1963年早有记载： 治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林 ＋ 氯唑西林 (氯唑西林可抑制AmpC酶) 羧苄西林问世后停用 以后历年有新抑制剂报告,现成功的有 克拉维酸 (clavulanic acid) 舒巴坦 (sulbactam) 他唑巴坦 (tazobactam) Beta-内酰胺酶抑制剂 头孢哌酮/舒巴坦 cefoperazone/sulbactam 阿莫西林/克拉维酸 amoxicillin/clavulanic acid 替 卡西林/克拉维酸 ticarcillin/clavulanic acid 氨苄西林/舒巴坦 ampicillin/sulbactam 哌拉西林/他唑巴坦 piperacillin/tazobactam 酶抑制剂对染色体I型酶 的诱导力 (如绿脓杆菌,阴沟肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌) 低 中 高 头孢西丁 亚胺培南 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 B-内酰胺酶 的产量 酶 的产量过大，复合药效果降低或无效 在染色体I型酶中更复杂 复合药中B-内酰胺的特性 B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低, 酶抑制剂越易与酶结合。 例如：产TEM－I的大肠杆菌 氨苄西林 MIC＝512 ug/ml 哌拉西林 MIC＝ 32 ug/ml 故哌拉西林/他唑巴坦更敏感 细菌的特性 高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服 如阿莫西林/克拉维酸： 对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感； 但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75％敏感 酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效 相反不动杆菌对舒巴坦敏感 B-内酰胺酶抑制剂特点 B-内酰胺酶抑制剂弱点 B-内酰胺酶抑制剂 + 广谱B-内酰胺 ＝保护后者不受酶的破坏， 但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。 在临床30％－50％的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。 阳性标本构成(3589份)中山医附一院 中山医附一院感染菌分布（3589株） 临床科室感染MRSA情况 绿脓杆菌 耐B-内酰胺的机制 葡萄球菌的耐药简介 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli-resistant Staphyococcus aurres：MRSA） 耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistant Staphyococcus aurres：ORSA） 耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球菌（MRS），包括MRSA、MRSCN 已成为世界范围内主要的医院感染病原菌 葡萄球菌感染治疗 β-内酰胺酶（—）：首选青霉素G β-内酰胺酶（+）； 1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。 2、 mecA基因（+）；万古霉素首选，利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、SMZ等次选。 屎肠球菌抗生素敏感率 林XX，男，69 12/2罗氏芬（术中） 18/2丁胺卡那霉素 19/2丁胺卡那霉素 26/2环丙沙星 6/3万古霉素+大扶康 8/3大扶康 21