围手术期急性心肌缺血与心肌梗死.ppt

第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死 　第一节围术期心肌缺血的原因 表　围术期心肌缺血的常见原因 　　　心肌氧供下降　　　　　　　　　心肌氧需增加 冠脉血流下降　　　　　　　 心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等 　冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等　 室壁张力增加 　主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣 前负荷增加：容量负荷过多等 关闭不全等 后负荷增加：高血压等 　心率增快：麻醉过浅、血容量不足等　收缩性增加：正性肌力药、交感－ 血液携氧能力降低　 肾上腺系统兴奋 血红蛋白含量减少：失血、贫血 　 血氧饱和度下降：肺换气或（和） 通气功能下降 　 氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒 一、心肌氧供下降 （一）冠状动脉灌流量下降 1、冠状动脉狭窄 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 2、主动脉舒张压降低 3、心率增快 （二）冠状动脉血氧含量下降 正常动脉 二、心肌氧需增加 1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力 前负荷 后负荷 第二节围术期心肌缺血的诊断 急性心肌缺血的临床表现 心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失 表　围术期心肌缺血检测方法的临床评价 　　　　 ECG TEE　 PAWP 缺血检测　 电变化：异常　 室壁运动、顺应性变化　 顺应性变化 其他途径　 心律、传导　 容积、收缩力、CO、 CO、压力、阻力 瓣膜功能　 创伤性　　　　 低　 中　 高 局限性　　 束支和其他传导阻滞　食管疾病、技术因素　 瓣膜病变 Q波导联、开胸　 （心脏与食管的空间关系） 严重肺动脉高压 缺血敏感性　　 中　 高　 低 缺血特异性　　 高　　 中　 低 分析　　　 易、自动　 困难、人工　 居两者之间 用途　　　　 围术期　 手术中　 围术期 ECG＿心肌缺血的诊断标准 1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低至少0.1mV 2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至少0.2mV 3、ST段上升至少0.15mV 4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常 　第三节围术期心肌梗死的诊断 急性心肌梗死 冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死 持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改变 临床表现 先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现 症状： 疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 全身症状 消化道症状 心律失常 休克、心衰 体征： 血压、心律失常 奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音 心电图 有Q波AMI者： 面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置 背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高 无Q波AMI者： 无病理性Q波 普遍性ST段压低≥0.1mV aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置 心肌酶谱 肌酸磷酸激酶CPK　 CPK－MB 肌钙蛋白　　　　　 肌钙蛋白I与T 乳酸脱氢酶LDH　 　 LDH1同工酶 天冬氨酸转氨酶AST 表　AMI时血清酶学变化特点