颅脑损伤的鉴别诊断及处理原则.ppt

①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于挫伤灶附近或挫伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应； ②深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 临床表现：意识障碍 中间清醒期？ 外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。 脑积水； 高热； CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。 单纯性脑室内出血需要与高血压性出血、烟雾病、血管畸形等鉴别 形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。 与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可能存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无太大区别。 需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。 对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。 眶顶和筛骨 鼻出血 眶周广泛血斑(“熊猫眼”征)以 广泛球结膜下瘀血斑等 脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea) 嗅神经或视神经损伤 鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏(CSF Leak) 第VII脑神经损伤 垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经损伤 颈内动脉海绵窦瘘：搏动性突眼 致命性鼻出血或耳出血 颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。 累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑； 枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第IX-XII脑神经)损伤。 颅前凹骨折 颅中凹骨折 颅后凹骨折 软组织出血 眼周、结膜下（熊猫眼） 颞肌下 乳突 颅神经受损 Ⅰ或Ⅱ Ⅲ～Ⅷ Ⅸ～Ⅻ CT表现 可见 偶见 不可见 脑脊液漏 鼻腔 鼻腔或耳道 乳突部皮下 血管受累 无 颈内动脉、海绵窦 椎、基底动脉 脑损伤 额叶底部 颞叶底部 延髓 要依靠上述临床表现来确定。 疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。 对脑脊液漏( CSF leak)有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。 CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。 颅底骨折本身无需特别治疗 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。 视神经损伤：对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。 合并血管损伤，尤其是颈内动脉 多为颅底骨折刺破颈内动脉、海绵窦所致 出血凶猛，难以控制 短时间休克死亡 抢救：压迫结扎、颈动脉 介入治疗：球囊堵塞漏口 多数时间来不及，死亡 深度 范围 是否合并颅内血肿、脑组织损伤 ①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术； ②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术； ③在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1 cm者，为相对适应证，可考虑择期手术； ④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷人较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备； ⑤开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。 开放性脑损伤(open brain injury)和闭合性脑损伤(closed brain injury) 原发性脑损伤(primary brain injury):脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebral contusion)、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤(primary brain stem injury) 继发性脑损伤(secondary brain injury):脑水肿(brain edema)、脑积水和颅内血肿(intracranial hematoma) 原发性脑损伤 外伤性头痛 脑外伤反应 脑震荡 脑