抗菌药物合理应用 江门20112ppt整理.ppt

抗菌药物的临床优化治疗 蔡绍曦 南方医科大学 南方医院 呼吸科 肺部感染抗生素治疗 病原学 主 要 内 容 遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用 2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中华医学会CAP指南解读 美国 IDSA CAP指南:患者分层 ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组 病原学－－抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体 (一) 病原体预测 2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及2006年中华医学会CAP指南解读 2007年 IDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案 门诊患者 既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物 大环内酯类 (强烈推荐) 多西环素 (轻度推荐) 既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750 mg]) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 在高水平(MIC ≥16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并症患者用药方案 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星[750 mg]) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) (中等推荐) 住院非ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 2007年 IDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案 住院ICU患者 头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐) 对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐 特殊考虑 如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星 (750-mg ) 或上述任一内酰胺酶类药 如怀疑CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐) 我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择 我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择 病原体和病原微生物学诊断 IDSA/ATS指南CAP常见病原体 中华医学会指南CAP常见病原体 两指南中CAP病原体主要相似特征 肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄＜50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视 两指南中CAP病原体主要不同点 国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 ——IDSA/ATS指南 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少 IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征 我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 ——中华医学会指南 我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20％左右（必威体育精装版？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上（必威体育精装版？），且多呈高水平耐药 2005.9-2006.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性 我国肺链对大环内酯类耐药现状 肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 2003～2004年：75% 大环内酯类药物耐药机制 为什么大环内酯类药物体外药敏监测提示耐药发生率高的可能机制 为什么大环内酯类药物在免疫功能正常病人体内效果要更显著。 组织药物浓度的研究如何进行。 推荐抗菌药物治疗 IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗 IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗 不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况