抗菌药物的合理应用.ppt

抗菌药物在ICU的应用原则 昆明医学院附属二院SICU  黄青青 要 点 ICU合理使用抗菌药物的重要性 抗菌药物PK-PD参数与临床指导意义 抗菌药物的应用原则 抗菌药物 抗菌药物的发现和临床应用是过去50年来细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因素之一。但随之而来的一个潜在问题就是抗菌药物的广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性迅速增加。 耐药菌的出现 MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 VRSA 耐万古霉素的金葡菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 不合理应用抗菌药的后果 另据报告：我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40%系滥用造成； 我国每年约3万儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上由于应用了氨基糖苷类药； 1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿。 警惕 滥用 抗生素使用不当 无指征预防使用抗生素 窄谱还是广谱抗生素 疗程的影响 用药剂量、次数 治疗胜算概率 病情的分层? 起始正确? 把握使用时间? 临床抗感染治疗 经验性治疗（初始治疗） 针对性治疗（抗病原微生物治疗 ） 初始适当治疗应考虑的原则 ICU患者的特殊状况 区域微生物学和细菌耐药情况 药物代动力学和药效学 联合治疗的必要性 ICU患者的特殊状况 原发病的治疗与控制； 伴随有器官功能不全存在； 免疫抑制； 激素治疗； 感染的严重程度； 既往抗生素使用。 抗菌药物的PK/PD参数与给药方案优化 抗菌药物药代动力学知识 药代动力学和药效学的基本概念 药动学/药效学（PK/PD）原则 PK/PD参数对给药方案的临床指导意义 药代学特点 血药浓度-时间曲线 药物分布的参数 表观分布容积（Vd）：是指静脉注射一定量药物（D）待分布平衡后，按测得的血药浓度（Co）计算该药所占的血浆容积。 分配系数（K）：组织和血浆中的K值越大，表示药物在组织中分布越多。 血浆蛋白结合率。 药物分布的特点 药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药物Vd会产生显著影响。药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，Vd相对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类等。反之，Vd较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，体内分布广泛。 蛋白结合率与药物的毒性 当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低。 两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现象而另一种药物浓度增加而导致毒性反应。 血清白蛋白过低(2％～2.5g％)时，抗菌药物的蛋白结合率也会降低。 药效学特点 尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和时间的关系，但却不能解释改变药物浓度对病原菌的影响。这个缺点被80年代发展起来的药效学所克服，药效学是研究药物、宿主和抗菌作用之间的一门科学。 药物浓度与效应之间的关系(疗效/副作用）； 关键： 是否达到有效杀菌，不产生耐药。 评价抗菌药物疗效的主要指标 评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是： 临床疗效，即临床治疗愈率或有效率 病原菌的清除 目前认为病原菌的清除更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度（MIC）和给药方案有关 抗菌药物PK/PD综合参数 血药浓度-时间曲下面积（AUC）； 药物的达峰浓度（Cmax）； AUIC：指给药24h内的AUC与MIC比值； T＞MIC； AUC＞MIC； 抗生素后效应 （PAE）。 与时间依赖型有关的PK/PD参数 与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比。 PK/PD原则 —根据杀菌活性对抗菌药物进行分类 第二大类：浓度依赖型 药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，杀菌速度和程度也增大，并且持续的抗菌效应（PAE）倾向于延长，而这个延长的倾向也与其浓度相关。 此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等 PK/PD参数对给药方案的临床指导意义 提高抗菌活性 降低耐药性发生 降低药物的毒性 举 例 氨基糖苷类的传统给药方案将日剂量分2次-3次，根据PAE理论改为1次给药，既可提高峰浓度，又可显著降低谷浓度及其在体内的蓄积，大量的动物实验和临床研究表明，这种新方案既可提高疗效，又可减轻其耳、肾毒性。 治疗指数较窄的药物，应该进