医疗机构分类登记审批表详解.doc

医疗机构分类登记审批表 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 六、服务对象 社会□ 内部□ 内部+社会□ 七、设置单位（注①） 八、申明性质 营利性□ 非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）□ 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 十二、其他需要说明的情况 十三、申请单位签章： 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章： 日期： 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 十五、备注 注：1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。 2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。 附表2 资 信 证 明 设置单位（人） 地 址 资金总额： 万元。 其 中：固定资金 万元，流动资金 万元。 固定资金 来源构成 和数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日 （章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（章） 附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。 备注：申请单位提交 附表3 成都市卫生局 营利性医疗机构申请事项核定表 申请单位（公章）： （或所有出资人） 申请核定名称： 机构类型（选择一）： 个体□ 独资□ 合伙□ 国有□ 集体□ 有限公司□ 股份公司□ 企业分支机构□ 中外合资□ 中外合作□ 外资□ 地址： 电话： 邮编： 注册资金： 备注： 附表4 医疗机构法定代表人签字表 姓 名 职 务 人事关系 所在单位 电 话 工作单位 地 址 电 话 家庭住址 电 话 签 字 年 月 日 人事关系所在单位 (章) 年 月 日 身份证复印件: (此处贴身份证复印件) 本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日 附表5 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局： 兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 XXX医院 担任 院长 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况：无 特此证明 人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。 附表6 法定代表人（负责人）履历表 姓 名 曾用名 性 别 贴 相 片 处 出生年月 文化程度 政治面貌 民 族 籍 贯 省 市 县（区） 现任职务 技术职称 年 月 日至 年 月 日 在何地何单位工作 任何职 备注： 附表7 批准文号 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书 (章)记号(医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期 月