宝鸡市因病致贫家庭患病情况核查表详解.doc

宝鸡市因病致贫家庭患病情况核查表 户主姓名 性 别 身份证号码 电话号码 家庭住址 家庭成员数 患病人数 医疗保障 1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3补充商业保险 4其他 计划生育类型 1独生子女户 2双女户 3计划生育特殊家庭 4其他 贫困户类型 1五保贫困户 2低保户贫困户 3一般贫困户 家庭成员患病情况 患病人员基本信息 确诊疾病 确诊医院 姓名 性别 身份证号码 疾病代码 疾病名称 二级名称 确诊时间 疾病状态 救治种类 属地 医院级别 医院类别 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 患病人员治疗情况 治疗基本信息 治疗费用信息 姓名 治疗时间 治疗机构名称 属地 级别 类别 治疗方式 治疗效果 总费用 新农合 大病保险 大病补充保险 民政救助 自付 核查人员签名： 核查日期： 年 月 日 审核确认意见（县区卫计局）： 审核单位（县区卫计局）： （盖章） 填报说明一览表 项目名称 选项内容 填报说明 1 基 本 信 息 户主姓名 依据户口本登记情况填列，证件号填写18位序身份证号码。仔细核查基本信息，确保填写无误。 2 性别 3 证件号 4 电话号码 采集家庭主要联系方式 5 医疗保障 1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险 3补充商业保险 4其他 若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。例如：同时享有四种保险，则填1，2，3，4。 6 家庭住址 按照现居地填列到自然村组，具体到门牌号。 7 家庭成员数 依据户口本登记情况填列 8 患病人数 依据疾病确诊情况填列 9 计划生育类型 1独生子女户 2双女户 3计划生育特殊家庭 4其他 10 贫困户类型 1五保贫困户 2低保贫困户 3一般贫困户 11 家庭成员患病情况 患病人员基本信息 填列该贫困户中的患病人员基本信息 12 疾病代码 根据患病和确诊情况填列，具体参见附件1。 13 疾病名称 14 二级名称 15 确诊时间 确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。 16 疾病状态 1需治疗 2未施治前-已治愈 3死亡 4健康 为调查时疾病状态，若选2、3、4，则无需填写后续确诊和治疗信息。 17 救治种类 1 大病集中救治 2慢病签约服务管理 3重病兜底保障 具体参照救治种类“三个一批”对应关系表。（在宝鸡卫计网健康扶贫专栏下载） 18 属地 1县域 2县外 19 医院级别 1 三级医院 2 二级医院 3 一级医院 4 社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村卫生室 20 医院类别 1 综合医院 2 中医医院 3中西医结合医院 4民族医院 5专科医院（包括：专科疾病防治院、妇幼保健院和疗养院） 6护理院 21 患病人员治疗情况 姓名 填列该贫困户中上年度因病治疗并产生费用的人员 22 治疗时间 住院治疗需填列具体时间，慢病门诊就诊的按年度填列。 23 治疗机构名称 （属地、级别、类别） 填列对应患病人员住院或门诊治疗的具体机构，其属地、级别、类别据实填列。 24 治疗方式 1住院治疗（手术治疗 非手术治疗） 2门诊治疗 住院治疗的患者需填列具体的治疗方式 25 治疗效果 1治愈 2好转 3长期康复 4死亡 26 总费用 根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。 27 新农合 新农合报销的费用 28 大病保险 大病保险报销的费用 29 大病补充保险 大病补充商业保险报销的费用 30 医疗救助 经民政救助、医疗救助、专项救助资金等其他途径报销的费用 31 自付 经新农合、大病保