妊娠期肝内胆汁淤积症诊治进展.doc

妊娠期肝内胆汁淤积症诊治进展 　　【摘要】 妊娠期内肝胆汁淤积症（ICP）是妊娠中期或晚期特发性肝脏疾病。临床上常表现为皮肤瘙痒和黄疸，容易出现早产、死胎等并发症，导致围生儿羊水污染率和新生儿死亡率的升高。目前，ICP的发病机制尚不明确，且无有效的治疗手段。本文从激素、遗传、免疫、季节和环境因素归纳总结了ICP的发病机制，并阐述了ICP的诊断标准、轻度ICP和重度ICP治疗方案。笔者就妊娠期肝内胆汁淤积症的诊治进展进行综述，以引起妇产科医生对ICP的重视，进一步加强防治，提高新生儿生存质量，降低围产儿死亡率 【关键词】 妊娠期； 肝胆汁淤积症； 诊治 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）07-0158-02 妊娠期内肝胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP），又被称为产科胆汁淤积症（Obstetric cholestasis，OC）是一种发生于妊娠中、晚期的妊娠期特发的一种疾病，临床症状主要表现为黄疸和皮肤瘙痒，常伴有肝脏酶、胆酸等异常[1-2]。易引起羊水胎粪污染、早产及死胎等不良后果，从而提高围生期剖宫产率[3]。目前其发病机制尚未完全明确，治疗主要是以缓解患者症状的经验治疗为主[4]。本文就ICP的可能病因、诊断和治疗方法进行如下综述，以提高对ICP的认识 1 ICP病因和发病机制研究进展 ICP的发病因素涉及激素、遗传、季节性与环境和免疫等，同时多胎妊娠、产妇年龄偏大及长期服用避孕药等也会增加ICP的发病率 1.1 激素因素 1.1.1 雌激素 ICP常发生于妊娠中晚期，而雌激素合成的高峰期也是妊娠中晚期[5]，且胆石症及ICP在口服避孕药和双胎妊娠者中发病率较高[6]。以上表明，雌激素水平可能是ICP发生的诱因。目前，通过对动物模型研究表明，雌激素主要通过以下4点诱导ICP发生：（1）雌激素受体介导促进了肝细胞丙氨酸和低密度脂蛋白受体的合成，进而对胆汁代谢产生一定影响，最终发生胆汁淤积；（2）雌激素可抑制肝细胞Na+-牛黄胆酸共转运体的表达，进而减少Na+依赖性胆汁酸摄取，同时可抑制孕酮X受体等反式因子和转运体基因的表达，进而影响胆汁酸转运，发生胆汁淤积；（3）雌激素可降低Na+-K+-ATP酶的活性，导致注入肝细胞的胆汁量减少，造成胆汁淤积 1.1.2 孕激素 近些年，研究表明ICP的发生受孕激素的影响较明显，孕激素主要通过硫酸化代谢产物抑制BSEP的功能，进而对胆汁酸的排泄产生不良影响，最终发生胆汁淤积[7] 1.2 遗传因素 ICP有家族性和复发性倾向，其妊娠时的复发率可达50%～60%，常在家族中的母女及姐妹间发病。研究表明，ICP的发生受多个基因影响。Savander等[8]对69例ICP患者进行分析，通过对比无家族史和有家族史的临床症状，发现ICP患者中16%呈现家族性显性遗传特征 1.3 季节性和环境因素 油菜和农药污染物中的芥子酸、饮食中的微量元素的缺乏等均可能与ICP的发生相关。临床研究发现，ICP患者血浆及血清硒浓度和谷胱甘肽过氧化物酶的活性均低于健康孕妇，但尚未发现两者之间确切的因果关系。且夏季ICP的发病率低于冬季 1.4 免疫因素 相关研究表明，ICP的发生与免疫功能的降低有关。ICP患者的T淋巴细胞群发生变化，CD4+/CD8+比值变大，且T淋巴细胞TH1和TH2型细胞因子偏向于TH1，淋巴细胞的转化率显著降低，外周血封闭抗体水平下降，粘附因子的表达增强，引起免疫识别、反应速度下降和免疫系统失衡，最终发生ICP[9] 2 ICP的诊断 2.1 临床表现 （1）ICP的临床首发症状为妊娠瘙痒或无明显瘙痒，可能原因为胆汁淤积，胆盐沉积于皮肤内刺激感觉神经末梢所致。多数产妇在2 d内消失，极少数可持续到产后1周以上[10]。（2）少部分产妇存在黄疸，但?Y状轻，黄疸前后，患者常出现粪便颜色变浅、小便颜色加深。（3）肝脏无肿胀或轻度肿胀，且无压痛。（4）出现食欲不振、脂肪泄等症状，无明显呕吐及厌油等症状 2.2 病理组织学变化 ICP患者肝小叶中央区毛细胆管均存在不同程度扩张，且胆汁充满于管腔，微绒毛出现变形及水肿，少量肝细胞出现点状坏死。合体细胞结构增多、胎盘绒毛胆盐沉积及绒毛水肿引起血管合体膜增厚和绒毛间腔狭窄，进而导致胎盘输送、交换氧气及营养的功能下降 2.3 分度 ICP在临床上分为轻度和重度，但尚无一个单一指标可用来预测。（1）轻度：以瘙痒为主要临床症状，无其他明显症状；CG 10.75～43.00 μmol/L，TBA 10～39 μm