【2017年整理】Brugada波的向量图诊断及产生机制的重新认识.ppt

; 随着近十多年来国内对Brugada综合征的深入报道，大家对Brugada波的诊断与产生机制有了更进一步的认识。本文在探讨Brugada波的向量图特征的同时，试图从不同层面胸导联心电图与向量图特征的角度对Brugada波的产生机制做出自己的解释。 ; 1 Brugada波的心电图特征 早在1992年由Pedro Brugada和Joseph Brugada首次报道，Brugada波的心电图特征是右胸前导联J波和ST段抬高及类右束支阻滞， 随后也有学者定义为：Brugada波表现为右胸V1～V3导联的类右束支阻滞、ST段抬高和T波倒置三联征。并把Brugada波分为三型：1型特征是V1～V3导联ST段下斜型抬高呈三角形，T波倒置，或称穹窿型；2型特征是V1～V3导联ST段凹面向上型抬高呈马鞍型，T波不倒置或双向，或称马鞍型；3型特征是V1～V3导联ST段中间部分有切迹，T波不倒置，或称低马鞍或低穹窿型。; 作者“用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析Ｊ波的研究（中华 医学研究杂志（2002：2（7）：586~ 588）”中把V1～V3导联出现明显的终末R`波，但又与一般右束支阻滞的心电图特征不符、电压≥0.3mV的终末R`波统称大J波。并且使用三至四个层面胸导联心电图进行研究后发现：有大J波或Brugada波者常规心电图右束支样终末R`波可出现在V1～V3导联中某一个或二个导联，有时V1～V3导联均可以出现，而上1、2肋间右束支样终末R`波可向两侧扩展到V4及V3R导联，包括电压0.3mV个别可扩展到V6及V5R导联，而下1肋间一般仅出现在V1或V2导联。J波在胸导联的分布显现出以下一肋间V1V2导联为顶点，向上呈扇形展开的特征。; 表1 这是“用不同层面的胸部心电图与心电向量图分析Ｊ波的研究”采集到的51例右胸导联大J波在四个层面各个胸导联心电图上出现的例数。其中括弧外的数字是电压大于等于0.3mV的J波或終末R`波，括弧内的数字是电压小于0.3mV的J波或終末R`波。红色梯形范围内的是大J波分布特征，蓝色梯形范围内的为大于5例（约1/10）的所有J波或終末R`波分布特征。; 此外，出现在胸部不同层面V1～V3导联右束支样终末R`波的形态、方向、幅值及ST段抬高的形态、幅度均有较大的差别。其中V1～V3导联的右束支样R`波电压基本上以上1肋间层面（第三肋间）最高，上2肋间层面次之，常规导联最低，下1肋间往往没有右束支样R`波。右束支样R`波电压一般为0.3～1.2 mV，平均电压在0.5 mV左右。各层面均以V2导联的电压最高，可达到1.2 mV，V1、V3导联最高电压分别可达到0.7 mV和0.8 mV，两侧离V2导联越远，其右束支样R`波电压越低。; 表2 这是51例右胸导联大J波在四个层面各个胸导联心电图上出现的电压大小情况表。; 我的研究资料显示约有83.3%右束支样R`波的顶点均在J点之前，其中典型Brugada波的终末R`波降支J点后的部分被称为下斜型ST段或J向量。偶见右束支样R`波降支超越正常ST段范围，终止于T波顶峰稍前或稍后，与T波构成穹窿样单向曲线样（见后面图1、图2），但其它导联的T波与常规心电图没有差别，依然符合升支缓慢、降支陡峭的特征。 ; 图1-Brugada 波。男性68岁患者发热与退热前后两次心电图。上图波右束支終末R`降支超越ST段接近T波降支顶部，下图转为室上嵴图形。; 这幅图右束支样终末R`波的最大特征是V2、V3导联右束支样终末R`波与T波构成单向曲线样，呈穹窿型，而且穹窿样的右束支样终末R`波的终点超过T波顶点稍后（见图方框内与V5导联对比），但肢导联与V4～V6导联的T波也无明显异常。经治疗，患者病情好转，心率减慢（平均约70次/分）后多次复查无Brugada波（下），仅上1、2肋间V1～V3导联有时限≤0.04 s窄的终末r`(R`)波，符合CP的ECG特征。 本患者与一般患者不同的是心动过速时出现典型的Brugada波，心率相对减慢时V1～V2和/或V3出现较窄的CP样终末r`波，不符合Brugada波呈慢频率依赖性的特征 。 ;图2 Brugada波使用缓脉灵注射后随着时间推移，V1、V2导联右束支終末R`波电压与时限逐渐增宽，并由达到ST段约50%，逐渐段到达T波升支不同部位，最终与ST段构成单项曲线。 （图片来自网络交流）;