自体动静脉内瘘并发多中心静脉狭窄1例要领.doc

自体动静脉内瘘并发多中心静脉狭窄1例 李开龙 , 左洪炜, 霍本刚, 王惠明，何娅妮（第三军医大学大坪医院野战外科研究所肾内科，重庆 400042） 1 临床资料 患者，男性，73岁，因慢性肾功能衰竭（尿毒症期）于1年前在我科行右前臂头静脉-桡动脉端端吻合术，术后回当地行维持性血液透析（Hemodialysis,HD））Digital Subtraction Angiography，DSA），以Seldinger法行左侧股静脉穿刺，将5F单弯导管送至右锁骨下造影，见锁骨下静脉汇入右头静脉处狭窄95%以上，长度约3.0 cm。退出单弯导管，将12 mm ( 60 mm静脉支架推送系统(Bard? LUMINEXX★3 Vascular Stent)送入相应部位并反复定位后释放支架，DSA显示支架位置及膨胀良好，狭窄段膨胀约5 mm，管径恢复69%(图1B)，邻近迂曲扩张静脉基本消失。支架置入前静脉给予低分子肝素3000U。术后常规退出导管，穿刺点压迫止血15 min。半个月后患者右上肢肿胀消失，右上臂和右肩周的浅表静脉扩张基本消失，内瘘功能恢复，透析血流量可达到250 ml/min以上。回当地继续血透治疗。  A:a 右头臂静脉狭窄， b 右颈内静脉下段狭窄，c 右颈内静脉假性静脉瘤形成；B: 右头臂静脉狭窄处支架置入后,可见血液灌注明显恢复 图1　右侧头臂静脉和颈内静脉造影、选择性支架置入术后影像结果 2 讨论 血液透析的成功实施必须有功能良好的血管通路作保证。文献报道，透析血管通路失功是血液透析患者住院的重要原因之一，达20%以上[1]，并耗费巨额资金 [2]。 常用的血液透析血管通路有三种模式：即自体动静脉内瘘（native arteriovenous fistula ，AVF）、移植物动静脉内瘘和深静脉用双腔硅胶导管。无论是AVF还是移植物动静脉内瘘都会并发中心静脉狭窄或闭塞，而中心静脉置管、尤其是锁骨下静脉置管建立血管通路后中心静脉狭窄或闭塞的发生率更高，其发生率甚至超过50%[3]。本例患者为AVF并发中心静脉狭窄，同时合并有右侧头臂静脉狭窄、颈内静脉下段狭窄伴假性静脉瘤形成，临床少见。直接支架置入或球囊扩张+支架置入对于中心静脉狭窄或闭塞可能是最佳选择[3-4]，手术介入对于这类血液透析患者可能带来更大的风险。本例通过直接支架置入成功挽救了患者失功的AVF，值得同行临床借鉴。 值得注意的是，放射介入治疗存在诸如血管损伤、血栓形成、球囊破裂、肺梗塞、感染、支架脱落、再次狭窄和闭塞等各种并发症，对此必须有充分的考虑和应对措施，二次皮腔内血管成形术仍然是处理这类并发症的重要措施[5]。 关键词：自体动静脉内瘘；中心静脉狭窄；64排CT；DSA引导；血管内支架置入术 中图法分类号： 文献标识码：B 参考文献： [1] Feldman H I, Kobrin S, Wasserstein A. Hemodialysis vascular access morbidity[J]. J Am Soc Nephrol, 1996,7（4）: 523–535. [2]Roy-Chaudhury P, Sukhatme V P, Cheung A K. Hemodialysis vascular access dysfunction: a cellular and molecular viewpoint[J]. J Am Soc Nephrol,2006, 17(4): 1112-1127. [3] Agarwal A K, Patel B M, Haddad N J. Central vein stenosis: a nephrologists perspective[J]. Semin Dial,2007,20(1):53-62. [4] Bakken A M, Protack C D, Saad W E, et al. Long-term outcomes of primary angioplasty and primary stenting of central venous stenosis in hemodialysis patients[J]. J Vasc Surg,2007,45(4):776-783. [5] Kim D H, Goo D E, Yang S B, et al. Endovascular management of immediate procedure-related complications of failed hemodialysis access recanalization[J]. Korean J Radiol, 2005, 6(3): 185-195.