残疾人士院舍详解.doc

残疾人士院舍 残疾人士院舍名称 ： 院友姓名 ： 房╱床号 ： 社会福利署康复及医务社会服务科 残疾人士院舍牌照事务处 院友个人资料纪录表 ( 请在适当的[ ]内加 ( ) 残疾人士院舍名称：________________________________ 电话：_____________ 地址：________________________________________________________________ 1. 院友个人资料： 姓名：(中文) (英文) 性别： [ ] 男 [ ] 女 出生日期： 身份证号码： 入住本院日期： 通讯电话： 迁离本院日期： [ ] 转院 [ ] 死亡 通讯地址： 联络人(一) [ ] 紧急情况时之联络人 联络人(二) (如适用) [ ] 紧急情况时之联络人 联络人(三) (如适用) [ ] 紧急情况时之联络人 姓名及身份证号码： 姓名及身份证号码： 姓名及身份证号码： 与院友关系： 与院友关系： 与院友关系： 联络方法(电话╱地址)： 联络方法(电话 ╱地址)： 联络方法(电话╱地址)： 2. 社交状况： 教育程度：[ ] 未受教育 [ ] 未受教育，但可阅报 [ ] 小学 [ ] 中学 [ ] 大专或以上 所用语言：[ ] 广东话 [ ] 潮州话 [ ] 福建话 [ ] 客家话 [ ] 上海话 [ ] 国语 [ ] 其他：________________________________________________ 从前主要职业： 宗教信仰：[ ] 天主教 [ ] 基督教 [ ] 佛教 [ ] 回教 [ ] 其他：__________________ 婚姻状况：[ ] 单身 [ ] 已婚 [ ] 分居 [ ] 离婚 [ ] 鳏寡 经济状况：[ ] 经济独立 [ ] 家人供养 [ ] 高龄津贴 *(普通╱高额 ) [ ] 综合援助，综援号码：_____________________________________________ [ ] 伤残津贴 *( 高╱低 ) 出外参加社交网络：[ ] 精神健康综合社区中心 [ ] 其他：__________________________________________________ 亲友探访 (请注明与院友关系)：(一) _________________ 探访习惯 __________________ [ ] 不适用 (二) _________________ 探访习惯 __________________ 3. 现正接受的日间训练╱职业康复服务 [ ] 庇护工场 [ ] 展能中心 [ ] 辅助就业 [ ] 精神健康综合社区中心 综合职业康复服务中心 *请删去不适用 姓名： 身份证号码： 房╱床号： 残疾人士院舍「院友个人健康纪录」 I. 残疾类别╱病历 (请在适当的 [ ]内加 ( ) 1. 残疾类别 (经临床心理学家╱医生诊断的弱智程度╱残疾类别) [ ] 弱智 程度： [ ] 轻度 [ ] 中度 [ ] 严重 [ ] 极度严重 [ ] 精神病 请说明： [ ] 肢体伤残 请说明： [ ] 其他残疾 请说明： 2. 病历 (经医生诊断的病历) [ ] 高血压 [ ] 肥胖 [ ] 老年痴呆症 [ ] 肺结核 [ ] 癌症种类： [ ] 冠心病 [ ] 糖尿病 [ ] 柏金逊症 [ ] 前列腺肥大 [ ] 心律不齐 [ ] 痛风症 [ ] 抑郁症 [ ] 白内障 ( ) 左 ( ) 右 ( ) 手术