临床证验和药物测试证明书申请书-《中医药条例》.PDF

檔案編號： 《中醫藥條例》 Ref. No. (第549 章) Chinese Medicine Ordinance (Chapter 549) 臨床證驗及藥物測試證明書申請書 《中醫藥條例》第129 條 Application Form for Certificate for Clinical Trial and Medicinal Test Section 129, Chinese Medicine Ordinance 申請人名稱 ： (中文) Name of applicant ： (英文) 申請人辦公地址： (中文) Office address of applicant ： (英文) 商業登記證號碼 （如有）Business registration number (if any) ： 聯絡電話 傳真號碼 Contact telephone number ：______________________ Fax number ： _________________________ A 部: 試驗資料 PART A: TRIAL INFORMATION 申請進行 Apply for conducting* ：  臨床試驗 Clinical Trial (請填寫 A 、B 、C 及D部 Please complete Part A, B, C D)  藥物測試 Medicinal Test (請填寫 A 、C 及D部 Please complete Part A, C D) # # 擬定的臨床試驗方案／藥物測試方案標題 Title of Clinical Trial/Medicinal Test as stated in the proposed protocol: 方案編號 Protocol No.: 方案日期 Protocol Date: 主要研究者的姓名 Name(s) of Principal Investigator(s) 中文 (Chinese) ： 英文 (English) ： 進行試驗的機構名稱及地址 Name(s) and Address(es) of Institution(s) conducting the trial 中文 (Chinese) ： 英文 (English) ： 聯絡電話Contact Tel. No. 傳真號碼 Fax No. Rev. 09/2015(1) 1 B 部: