重症手足口病的观察及救治.ppt

第4期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性肌力及升压药物,停用血管扩张剂。 可给予多巴胺（5～15 μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2～20 μg /kg·min）、肾上腺素（0.05～2 μg /kg·min）、去甲肾上腺素（0.05～2 μg /kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等。 注：儿童严重高血压的定义 新生儿 7天 ：收缩压 106 mmHg； 8至 30天 ：收缩压 110 mmHg； 婴幼儿（ 2岁）：收缩压 118 mmHg，舒张压 82 mmHg； 3至 5岁：收缩压 118 mmHg，舒张压 84 mmHg。 不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60 – 90/ 20 – 60 mmHg；婴儿（6个月）： 87 - 105 /53 – 66 mmHg；幼儿（2岁）： 95 – 105/ 53 – 66 mmHg；2至 7岁： 97 - 112 /57 – 71 mmHg。 （4）静脉丙种球蛋白（IVIG） IVIG有益但并无特效，重症患者可以应用。 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快140～150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。 第4期使用IVIG的疗效有限。 目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。 （5）糖皮质激素的应用 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医学证据支持。 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1～2 mg/（kg·d），氢化可的松3～5 mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 （6）抗病毒药物的应用 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10～15mg/（kg·d），疗程3～5天。 （7）机械通气的应用 1．机械通气时机 早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱合度非常关键。机械通气指征为：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音；④胸部X线检查提示肺部渗出性病变；⑤脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；⑥频繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色苍白、紫绀；血压下降。 2．机械通气模式 常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。 北京地坛医院 * * * * * * * * * 重症手足口病的观察与救治 首都医科大学附属北京地坛医院 陈志海 教授 主任医师 一、临床处置第一步： 病情判断 乙 肝 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅰ期 死亡 痊愈或后遗症 1.根据临床发展规律对病情进行预估 Ⅳ期 痊愈 痊愈 痊愈 Ⅴ期 手足口 出疹期 神经系统 受累期 心肺功能 衰竭前期 心肺功能 衰竭期 恢复期 普通型 重型 危重型 2.重视三大系统表现 神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 3.发现重症征象，立即采取措施 持续高热不退 WBC计数增高（如同时血糖升高更要重视） 四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度） 高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高意义更大） 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐 呼吸频率增快，紫绀 3岁以下孩子发生以上情况更需重视 4.理解一个关键词：神经源性肺水肿 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突