第十七章医疗及护理文件的记录.ppt

第十七章 医疗与护理文件的记录 第一节 概述 医疗与护理文件包括： 病历 医嘱单 整体护理记录文件 护理记录单 病室交班报告 第一节 概述 三、医疗与护理文件记录的保管 住院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历 出院患者病案排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单 一、体温单 体温单排列在住院病例的首页，记录的内容包括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡等资料。 一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。 一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其他情况如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆珠笔。 （二）40℃—42℃之间的记录： 体温40～42℃之间用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。如人院于10点15分；手术于11点。 （三）体温、脉搏曲线和呼吸的绘制 1、体温曲线的绘制 （1）体温符号：腋温用蓝“×”表示，口温用蓝“·”表示，肛温用蓝“0”表示，相邻两次温度用蓝线相连。 （2）物理降温半小时后所测得的温度，划在降温前温度的同一纵格内，用红“0”表示，并以红虚线与降温前温度相连；下次测得的温度与降温前温度相连。 （3）体温不升，于35℃处用蓝笔画一蓝“·”，并于相连温度相连，在蓝笔处向下划一箭头，长度不超过两个小格。 （4）体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母：“v”(verified,核实) （5）擅自外出会拒绝测体温、脉搏、呼吸者，体温单不绘制，相邻两次体温和脉搏不连线。 2、脉搏曲线的绘制 （1）脉搏用红“·”表示，相邻的脉搏用红线相连；心率用红“0”表示，相邻的心率用红线相连； （2）当患者出现心率与脉率不等即脉搏短绌时，在心率与脉率二曲线之间用红笔画线填满； （3）当体温与脉搏在一点上相重时，在体温符号外划一红圈。 3、呼吸曲线的绘制 呼吸在体温单34℃以下、相应时间的呼吸栏内，记录1min的呼吸次数，相邻的两次呼吸次数要上下错开书写。 底栏的内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、等，用红钢笔填写，以阿拉伯数字记录，免写计量单位。 1.大便次数每24 h记录1次，记前一日的大便次数，如未排大便“0”， 排大便一次记“l”，大便失禁符号以“*”表示，灌肠符号以“E”表示。 2.尿量与出入液体量记录前一日24 h的总量。 3.体重kg计算填写。一般新人院患者应记录体重，以后每周记录1次。 4.血压在体温单34℃以下，血压栏内记录。记录采用分数式，即收缩压／舒张压kPa(或mmHg)；如果连续测量血压，则应记录在相应的时间格内(上午写在前半格内，下午写在后半格内)。 5.页数用蓝钢笔逐页填写阿拉伯数字。 （一）概念 医嘱是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用的，也是护士执行查对医嘱的依据。 (二）医嘱的内容 医嘱的内容包括日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、用药途径、用药时间及次数)、各种治疗和检查以及医生签名。 (三)医嘱的种类 1、长期医嘱 长期医嘱有效时间在24h以上，从医生写医嘱时起，至医嘱停止。例 如，内科护理常规、流质饮食、安茶碱0.1 Tid。 2、临时医嘱 临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行1次，有 的限定执行时间。例如心痛定10mg舌下含服st。 3、备用医嘱 (1)长期备用医嘱(pm)有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时 间限制。例如，哌替啶50 mg im q6h pm。 (2)临时备用医嘱(sos)有效时间在12h内有效，必要时用，过期未执行 则失效。例如，可待因0.03 p0 sos。 4、特殊医嘱 （四）医嘱的处理：原则 先急后缓、先临时后长期。 （四）医嘱的处理：方法 4、停止医嘱处理 －把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 －在医嘱单原医