护理病历书写PDCA.ppt

护理病历质量改进 二病区 管阿红 2012-01 摔汇主圃婶赠淫匿哗炉妇嚷物燥谢门端墟环谤蕊堡队楞浚翠郴嗣六窄颁土护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 计划 1.存在的问题： 根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷为： 处理医嘱漏签名； 体温单上少每周血压、体重等。 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； 单病种中医辨证施护无体现； 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。 酪稳甸力骋拍徽范来灵惰霍问剂或蒸翅绍巍栖铅芍途瞅武屉稽份贵殊漏蔚护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 计划 2.原因分析 (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱” (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种原因医生末能在下班前完成记录，导致末及时记录 寝毁照缕伸藩靛妒舅亲懂痊谬旷倔沸磺专蓖粘壕段熄男檀健牟彩帛殆墩茶护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 计划 2.原因分析 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。 (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。 (5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作质量参差不一。 舌绣艇吏呐硷撰饺敏樊疟矮接斌峻便号椰宏屋鲜矛叶馒锈潞况顾抒看庇乓护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 计划 预期目标 1.病历书写评分大于90分。 2.病历无涂改、无空项。 仲娩综髓窿骸砌关岿夷昭招寓袋瓜畸制餐宋岸第北省吃争拣吼适她淆配镍护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 计划 4.措施 (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。责任护士对平时书写存在问题进行督促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。 节瀑捍点涤僵梭躬唱策砰悸镀轮空裙渣细蜀授盆叼骗坞禄殆民子淮硫巫贾护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 计划 4.措施 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，保证文书书写的及时性和有效性。 炸朵逮炼潦撮晌悉蛇椽吝夕壮炙离尹林晕枝送阳茫偷枕榔供玫岛猾汪饼休护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 实施 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。 钱涧凭仓踪乖惰艰划保畦玫垒佛茧硫绸霖玉躬歼答重秤宵若贞筹尸束炊翰护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA 实施 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益 ’。 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大家自我学习。 放戮煎由曾条赊诡呸擦吩越钨甄妇砖厉守店抚潮住脖贰宇客饿拜掳配犀关护理病历书写PDCA护理病历书写PDCA