新形势下病历质控工作重点.ppt

新形势下病历质控工作的重点 ;内 容; 两个不变 两个增加 两个减少 ;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;;;;取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。;;; 医学价值医学资料的收集和保存：临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归） 医学资料的传递和共享：学术交流的重要资料医学思维的训练与养成：教学科研的重要资料 法律价值医疗活动的证据包含病人隐私信息医疗纠纷及法律诉讼的重要依据 管理价值医院管理的可靠资料 保险价值医疗保险的重要依据 制度价值通过病历反应核心制度落实;二、病历现状;结 果;对“规范”的理解存在差异： 无手术前小结； 无术前讨论； 重复书写； 表格病历； 模板病历； ... ... ... ;“病历质量”评价缺乏统一标准： 概念不统一：关于“诊断” 单向否决项目多达40余项； 更注重形式； 缺临床专业人员参与； “标准变化、内容繁多，难以掌握”； “运行病历监管”不得力； ... ... ... ;;引发思考：; 《侵权责任法》实施再次提升病历的重要性; 《病历书写基本规范》新近出台影响行为习惯; 《医院投诉管理办法（试行）》也有对病历的新要求; 病历正进入电子信息时代; 手写病历、打印病历、电子病历三者并存; 国民病历档案将来或成现实; 技术革新必然影响医疗行为和法律规定。; 《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 是对医疗有利的规定;《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗 规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。;《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。; 《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私必威体育官网网址。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。; 《医院投诉管理办法（试行）》第15条第二款医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历 内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议 ;三、当前病历质控特点;（一）、质量管理三级网络;（二）、了解病历的特点;（三）、强化病历过程管理;（四）、质控重点环节管理（了解手术）;（五）、影响手术质量的因素;做：把所写的做出来。 记：把所做的记下来。 写：把所想的写出来。;（七）、掌握标准;（八）、病??质量评分表2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表.xls; 从单向否决项看质控; 从评分标准看质控; 从问题上看质控;寻求有效的管理办法;（九）、待解决问题-释义;（九）、待解决问题-释义;（十）、关注《医疗损害责任》;（十）、关注《医疗损害责任》;结束语;悸铁檀察胺寓斗让及几塑吏铀流梗颁叭瓤担哺房料浴茅苟夯罢洁枕埠袭泣新形势下病历质控工作重点新形势下病历质控工作重点