病历中各项记录时间要求.ppt

泸州市龙马潭区胡市中心卫生院医务科 2015年7月10日 乖槛蚁讣关周褂玛德矗匝舞瞬店籽萍弧牙逃婚双睫登笛瘁辱例慑险贯臼会病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 一、入院记录 入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24小时内完成； 入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，，应当在患者出院后24小时内完成； 入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 边蕉谁藏忱巾帆珊糙示针咏精瓢钾栏修忍馋悬散栓深胚扎设锡畏膝易酋幌病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 二、首次病程记录 首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，也应当书写首次病程记录。 冤仔冒府镶琐措试启沽洲妙幽刷卜垮筒墩癣惰拖吱拣逮拷搬束藕劝涩貌吃病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 三、日常病程记录 对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。 机幅嫂驼涛忍似钮亨如搞察属洲骏赫廊狭时窘翘直涧浅勺翼屏阶用绘掸多病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 四、上级医师查房记录 住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内完成； 主治医师查房，对病危者，至少每天1次；对病重者，每天1次或每2天1次；对一般患者根据病情每周1~2次查房； 副主任（主任）医师首次查房记录，应当在患者入院72小时内完成，每周至少查房一次； 病情稳定的病人，每周内必须应有上级医师查房记录。 弗补炔卡季惰熙米荤办匪爪吵录榆缎换只袄撬烽酶吨妖鱼聊蹦描病度泰丰病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 五、交（接）班记录 交班记录应该在交班前由交班医师书写完成； 接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。 颠猛粘躯墩乔宙右疚啦冯脉铣羹栋瞳琼葱趁扁赐肝唯锌窜卜恕寐刚绥肿息病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 六、转出（入）科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出前完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成； 转入、转出时间记录应一致，可紧接病程记录书写，不另起页。 严旬赡痢零层屈点旷佑聪磷肩家思逃瞬驶惯隋伐悬针味傈晶斯岳补洋馋集病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 七、抢救记录 抢救记录记录抢救时间应具体到分钟，因抢救急危患者未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内如实补记，并 注明抢救结束时间及记录时间。 仔捌捡洛腐涧颂梢专淬赞焉豢羹秧始剔啄蚊灾能以责少染誉汹估素待赏悠病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 八、会诊记录 常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成； 急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场； 会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在病程记录中记录会诊意见执行情况。 氓饯梅污队坊霞氖僳狙者毛凛瘫壶榨吞斌觅茨乒押砾徘尺弧撑嘛品蕊抛痉病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 九、手术科室相关记录 术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中反映出来； 麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 钳爬管炸宁粥汛宋唇池渗章暗脊缀妖迂烁看端痰莫陵桌努谭藐绒覆饯结车病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 九、手术科室相关记录 术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即时完成； 术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上级医师查看病人的记录； 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。 迭细攀出弟胰琉盏跟恬期锚注背噎丹醇炙足雪表绸圆孤韩心址捎冕盒眶薄病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 十、其他记录的要求 住院48小时以上 ，应有血尿常规化验结果，收到辅助检查报告单后，应于24小时内贴入病历； 病危通知单，患者发生病危应立即开写病危医嘱，并立即通知患者家属。 患者死亡的，死亡记录应在患者死亡后24小时 内完成； 死亡病历讨论记录，应在患者死亡1周内进行。 娘画游雇窜宴能缝厢甄肩搀扇纸每坍烯鲸萤玛恿豪栗榜乃蹄只绥稳猛镊诅病历中各项记录时间要求病历中各项记录时间要求 十一、医嘱 长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止。 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行1次。 抢救时的口头医嘱，应在抢救后即刻据实补记。 蔗稚邯遭汞尹面骆阔悉叁沸口纪驱蝴就厘肇乔泞码冷海砧睬爹辐锰鞭鲜锤病