伤精患者标准问诊.doc

伤精患者标准问诊单（排石专家制订） 姓名（qq名、网名）： 性别： 年龄： 身高： 体重： 婚否： 职业：一、手淫经历：从 年开始至 年 月有手淫的习惯，前后有 年。一般一星期手淫 次。现在 （已、仍未）完全戒除。二、五脏六腑及身体总体情况：1、身体耐力 （差、好）， （容易，不易）疲劳，整天精神 （充足、萎靡不振）；2、记忆力 （差、好、一般），健忘的情况（没有、严重）；3、胸（闷、不闷）；腰（疼、不疼），（有、没有）痛点，痛点 （固定、不固定）；睡后（多、少）梦，（有、没有、严重）失眠的情况；4、眼睛（干涩、易疲劳、怕光、正常），分泌物（多、少）；肝功能（有、没有）乙肝（大、小）三阳；（有、没有）胆结石、胆囊炎、胆息肉；5、脾胃功能（好、差、一般）， （能、不能）吃冰冻、寒性的食物，吃冰冻、寒性的食物（容易、不会）腹泻；6、 （容易、不易）感冒，一年中患感冒约有 次，感冒时发烧的机会 （多、不多），恢复的过程（比较长、一般、短）；慢性咽炎（有、无），平时喉咙（多、少、无）痰，口腔溃疡（多发、少发、偶发）；平时（容易、不易）出汗，稍一运动出汗量（多、不多）；头发和脸（容易油，不油）， 脱发现象（严重、一般、正常）；7、身体（怕、不怕）冷，手心、脚心（有、没有）发热的现象；（有、没有）前列腺症状，尿（有、没有）滴白的现象，尿管（有、没有）痛的现象；（有、没有）精索静脉曲张的现象；晚上起床小便次数 次（睡前和起床后的不计）；大便（便溏不成形、成形）；（有、没有）肾结石、膀胱结石； （有、没有）耳鸣的情况；平时（有、没有、几乎没有）晨勃，晨勃硬度（强、弱），持续时间（长、短）；性生活（有、无），一星期约有 次，（有、没有）阳痿，（有、没有）早泄；（有、没有）遗精的现象，一个月约有 次（或一星期约有 次）；三、身体主要不适或存在毛病的描述（综合上面的情况）：四、以前治疗和用药情况（注明治疗的时间长短和用过什么药，吃过多少付药，效果如何等等）： 先生，问诊单有填了一次，请救治 姓名（qq名、网名）：hurricage 性别：男 年龄：31 身高：173 体重：75 婚否： 婚 职业：会计一、手淫经历：从 2000 年开始至2009 年7 月有手淫的习惯，前后有 9 年。一般一星期手淫 一 次。现在 （仍未）完全戒除。二、五脏六腑及身体总体情况：1、身体耐力 （好）， （容易）疲劳，整天精神 （萎靡不振）；2、记忆力 （差），健忘的情况（严重）；3、胸（不闷）；腰（疼），（有）痛点，痛点 （不固定）；睡后（多）梦，（没有重）失眠的情况；4、眼睛（干涩、易疲劳），分泌物（少）；肝功能（没有）乙肝（大、小）三阳；（没有）胆结石、胆囊炎、胆息肉；5、脾胃功能（差）， （不能）吃冰冻、寒性的食物，吃冰冻、寒性的食物（容易）腹泻；6、 （容易）感冒，一年中患感冒约有 五 次，感冒时发烧的机会 （多），恢复的过程（比一般）；慢性咽炎（无），平时喉咙（多）痰，口腔溃疡（少发）；平时（容易）出汗，稍一运动出汗量（多）；头发和脸（容易油）， 脱发现象（一般）；7、身体（不怕）冷，手心、脚心（没有）发热的现象；（没有）前列腺症状，尿（有有）滴白的现象，尿管（没有）痛的现象；（没有）精索静脉曲张的现象；晚上起床小便次数 1 次（睡前和起床后的不计）；大便（成形）；（没有）肾结石、膀胱结石； （有）耳鸣的情况；平时（有）晨勃，晨勃硬度（强），持续时间（短）；性生活（有），一星期约有两 次，（有）阳痿，（有）早泄；（没有）遗精的现象；三、身体主要不适或存在毛病的描述（综合上面的情况）：1、记忆不是很好，有遗忘现象；2、精神不好，有忧郁现象；3、平时腿膝有些发酸、发软，感觉无力；4、一运动或者吃辣就容易出汗，并且是大汗；做爱时也容易出汗。5、平时容易感冒，并且是夏天居多，冬天感冒不多，就一两次一年。6、有早泄与阳痿现象。四、以前治疗和用药情况（注明治疗的时间长短和用过什么药，吃过多少付药，效果如何等等）：1、以前吃过一年的六味地黄丸，身体越吃越差。2、吃过半年的桂附地黄丸，效果不明显。3、现在吃金匮肾气丸，感觉腿有些发热，手足心汗多，但阳痿与早泄现象改善不明显。