唯物辩证法”我国民航事故分析及再认.doc

　英国民用航空局事故分析组AAG对最大起飞重量5700公斤以上的喷气和涡桨飞机在1980-1996（含）年间全球发生的621起重大事故进行了分析研究，从中识别出最主要的全球航空运行风险事件。?　　在这621起重大事故中，有32起信息不全，余下的589起信息比较充分。他们重点分析了这589起飞行事故。得出的结论是447起（76%）主要的直接因素涉及机组，有517起（88%）事故，机组被视为直接因素之一。?　　对事故进行“单一直接因素分析”（在AAG开展的研究中，将每一事故列出众多个直接因素，但其中仅有一个被认为是主要的直接因素）表明：?1、缺乏空中位置意识，123起（占20.9%）；?2、行为疏忽/不适当行为，116起（19.7%）；?3、飞行操纵，76起（12.9%）；?4、按键正确性，46起（7.8%）；?5、不良技术判断/飞行技能，22起（3.7%）；?6、故意不遵守程序，14起（2.7%）；?7、设计缺陷，13起（2.2%）；?8、风切变/失控/紊流/阵风，12起（2.0%）；?9、维护或修理疏忽/失误/不充分，10起（1.7%）；?10、系统失效-影响可控性，10起（1.7%）。?　　前六个主要直接因素均源自“机组”，占到了589起重大事故的67%。此期间，亚洲地区共发生飞行事故117起，排在前三位的是“缺乏空中位置意识”（31.6%）；“行为疏忽/不适当行为”（16.2%）；飞行操纵（9.4%）。“缺乏空中位置意识”通常涉及到缺乏对近地的估计，常见的是航空器未安装近地警告系统GPWS和/或精密进近辅助装置不可使用，直接结果就是常说的“可控飞行撞地CFIT”事故。“行为疏忽/不适当行为”主要指机组不用目视参考或目视失去时，继续下降到决断高DH/高度DA或最低下降高MDH/高度MDA以下。?对事故涉及到的所有直接因素进行全面分析?　　全面分析这589起重大事故（每起重大事故的平均直接因素数为3.3，为一个事故定出的最大直接因素数为11，因每起事故通常包含一个以上的因素），得出的结果是：?1、缺乏空中位置意识，244起（占41.4%）；?2、行为疏忽/不适当行为，216起（36.7%）；?3、飞行操纵，177起（30.1%）；?4、不良技术判断/飞行技能，134起（22.8%）；?5、进近速度不当和/或高度过低，113起（19.2%）；?6、机组资源管理失效CRM，101起（17.1%）；?7、按键正确性，97起（16.5%）；?8、故意不遵守程序，72起（12.2%）；?9、设计缺陷，67起（11.4%）；?10、失事后起火，63起（10.7%）。?　　以上可以看出，前八项都与“机组”有关。在亚洲地区，排在前三位的仍然是“缺乏空中位置意识”（47.0%）；“行为疏忽/不适当行为”（30.8%）；飞行操纵（23.1%）。而进近速度不当和/或高度过低、机组资源管理失效CRM同排在第四位，都占到了17.7%。?　　冷眼回看我国民航的飞行安全?　　1990-2001年，中国民航发生飞行事故35起，排在前三位的飞行事故为机组原因造成飞机失控（共9起，占25.7%）、撞山（8起，22.9%）、冲出跑道（5起，占14.3%）；排在前五位的诱发原因是CRM不良（31起，占88.6%）、机组配合不作为（21起，占60%）、缺乏交流或交流不好（21起，占60%）、处境意识差（21起，占60%）以及无交叉检查或不良的交叉检查（19起，占54.3%）。?　　1990-2001年，中国民航发生飞行事故征候361起，发生次数和所占比例排在前三位的是：?　　机组操纵不当（173起，47.9%）。机组操纵不当主要表现为基本驾驶术不高，偏差修正能力较弱。近年来随着机载设备数字化、智能化、自动化程度不断提高，有的航空公司在年度复训中，处理不好“手控飞行”与“自动飞行”的辩证关系，将两者对立起来，过分强调全程“自动飞行”，忽视对基本驾驶术的训练，飞行员自身对基本驾驶术的重视程度也日渐降低，如航班飞行：起飞上升到1000英尺就无一例外地接通自动驾驶仪、直到下降进近至1000英尺之后才脱开自动驾驶仪改为手控飞行，这种飞行方式虽然极大地解放了飞行员剩余精力，但另一个方面却导致了我国民航飞行员基本驾驶术整体有所退化的趋势；另外我国民航运输航空公司飞行员绝大部分来自民航飞行学院，毕业学员飞行经历只有250-280小时，直接进入航空公司担任大、重型机副驾驶，过渡机型很少，手控飞行机会不多（特别是侧杆操纵的重型飞机，副驾驶一般不允许在航班上操纵飞机），这也是基本驾驶术得不到巩固和提高的重要原因。?　　违反规章程序飞行（72起，19.9%）。主要表现为机组忽视规章、标准化意识弱、随意性大，甚