电梯使用`维护保养工作自查情况记录表.doc

附表一 电梯使用、维护保养工作自查情况记录表 单位名称 法定代表人 电梯台数 联系电话 维保单位 维保电话 序号 自 查 项 目 自 查 情 况 备注 1 使用登记情况 电梯是否办理注册登记 2 安全技朮档案是否齐全 3 电梯品种（型式）是否满足使用要求 4 是否按规定进行定期检验 5 检验合格标志是否按规定张贴 6 持证上岗情况 维保、作业、安全管理人员是否持证上岗 7 是否建立作业人员培训、考核档案 8 安全管理制 是否建立维护保养和日常检查制度 9 是否建立安全技朮档案管理制度 10 是否建立作业人员安全培训制度 续表一 序号 自 查 项 目 自 查 情 况 备注 12 度 建 立 情 况 是否建立电梯定期检验和隐患整改制度 13 是否建立电梯故障投诉登记和故障处理登记制度 14 是否建立事故防范措施和事故应急救援专项预案 15 制度是否适合本单位情况 16 制度是否落实到相关人员 17 安全责任落实情况 是否设置专人负责电梯安全管理工作 18 电梯是否落实维保单位 19 电梯维保计划是否执行到位 20 维护保养应急反应是否及时有效 21 安 全使用情况 电梯检验合格标志是否醒目 22 警示说明和警示标注是否醒目 23 维保单位、紧急救援、投诉电话标注是否醒目 24 各种安全保护装置是否齐全有效 25 电梯应急报警装置紧急应答和紧急呼救是否有效 自 查 人 员（签名）： 日 期 年 月 日 注：此表由电梯维护保养单位负责填写  附表二 电梯使用、维修保养单位自查情况记录表 使用单位 安全管理部门 地址 联系电话 已落实维护保养电梯基本情况 乘客电梯： 台 自动扶梯： 台 自动人行道： 台 未落实维护保养电梯基本情况 乘客电梯： 台 自动扶梯： 台 自动人行道： 台 重点监控： 台 其 余： 台 存在隐患设备数量 台 重大安全隐患上报安全监察机构情况 整治发现 的主要问 题及整改 落实情况 维保单位（盖章） 填报人： 填报日期： 注：此表由电梯维护保养单位负责填写 附表三 电 电梯维护保养单位监督检查记录表 局（章） 单位名称 法定代表人 单位地址 联系电话 许可类别 许可范围 证书编号 有效期限 监督检查情况 检查项目 检查方式 检查结果 备注 1 是否存在无证安装、改造、维修、维护保养 核对许可证 2 是否存在超范围安装、改造、维修、维护保养 核对许可证 3 是否存在出借转让许可证 核对许可证 4 许可资源是否发生变化 核对许可证、鉴定评审报告 5 安全附件是否按规定进行了型式试验 核对型式试验备案公告、型式试验合格证或报告 6 作业人员是否持证上岗 核对作业人员资质证件 7 是否按规定要求进行了安装、改造、维修告知 抽查告知材料 8 告知书内容是否符合规定要求 抽查告知材料 9 维保质量是否符合要求 抽查维保技术档案、现场查看 10 质量管理体系是否运转正常 抽查技术档案 被检查单位负责人 （签名）： 日 期 年 月 日 监 督 检 查 人 员（签名）： 日 期 年 月 日 附表四 电梯专项整治情况汇总表 工作开展情况 出动检查 （人次） 召开会议（次） 参加人数（人） 发出相关文件 （个） 发出监察指令 （份） 实施经济处罚 （万元） 专项整治基本情况 自查在用电梯： 台 发现问题电梯： 台 抽查在用电梯 ： 台 责令整治电梯 ： 台 发现安全隐患： 处 整治安全隐患： 处 专项整治发现的 主要问题、整治 举措和整治成效 与当地