病历书写内容与评估.ppt

病历书写内容及评估 核心制度 首診负责 三级查房 分级护理 疑难病例讨论 术前讨论 死亡讨论 医师交接班 护士交接班 查对制度 会诊制度 院外会诊制度 输血制度 抗菌素分级管理制度 危重病人抢救 输血管理制度 新技术准入制度 存在问题 1、适龄结婚？配偶健康状况？ 2、父（母）10年前去世，去世原因不“” 存在问题 1、一般情况描述与病人状态不符 2、体征与症状不符 3、望、触、叩、听不一致 主任（副）医师查房（三级） 应当与患者入院72小时内完成，对病情的分析和诊疗意见。体现学科的发展，对病情整体把握 输血病程记录 输血的指证 输血的成分、血型、数量 输血过程观察有无不良反应 谢谢 20、出院记录 是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 21、死亡记录 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 22、死亡病例讨论记录 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 23、病重（病危）患者护理记录 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 （四）知情同意书 1、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 2、麻醉同意书 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 3、输血治疗知情 ?内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 4、特殊检查、特殊治疗同意 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 替代方案 5、病危（重）通知书 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 （五）医嘱 长期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱:内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （六）辅助检查申请、报告 申请：内容包括患者姓名、性别、年龄 住院病历号（或病案号）、检查项目。 简要病史及体征，初步诊断。 复查要写明上次情况及检查号，以便比较。 报告：内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 （七）体温单 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 （八）记录时间要求 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 。 4、首次病程记录 由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 5、日常病程记录 对病危患者每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 7、转科记录 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 8、阶段小结 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 9、抢救记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 10、有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。 11、会诊记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成 急会诊时