福田区校外午托机构设立.doc

编号： 福田区校外午托机构设立 申报审批表（暂行） 设 立 者： 拟办校外午托机构名称： 申 请 日 期： 年 月 日 福 田 区 教 育 局 制 填表须知 1、在填写本表前，设立者应当认真阅读《深圳市校外午托机构管理办法》和其他相关法规文件，明确享有的权利和所承担的义务。 2、设立者应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。 3、设立者对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。新版身份证均须正反两面复印。 4、设立者应当用打印的方式或用钢笔、签字笔工整地填写本表，须签字处由本人用钢笔、签字笔正楷填写。 5、设立者提交的各种文件、资料统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。 本人已认真阅读上述《填表须知》，并愿意遵守上述各项规定，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。 设立者（签名或盖章）： 日 期： 年 月 日 一、拟设立午托机构基本情况 拟设立午托机构 名 称 拟设立午托机构 详细地址 占地面积 （平方米） 建筑面积（平方米） 楼层数 场地来 源 自有（ ）租赁（ ） 设立者 联系电话 固话： 手机： 拟设立午托机构 法人代表 联系电话 固话： 手机： 拟任负责人 联系电话 固话： 手机： 设立资金（万元） 固定资产投资 流动资金 合计 拟服务学生人数 拟服务范围 （生源学校名称） 周边环境 （邻里情况、交通情况、文化环境、与服务学校距离） 备注 二、设立者单位情况表 （单位设立者填写） 名 称 地 址 电 话 邮 编 主要经营范围 申办单位 法定代表人 姓 名 性别 户籍 身份证号码 文化 程度 组织代码 电话 固话： 手机： 现住址 设立者上级业务主管部门 电话 设 立 者 意 见 单位盖章： 法定代表人（签名）： 年 月 日 设立者上级主管部门意见 单位盖章： 年 月 日 说明：单位联合举办的，每个单位填写一份。二、设立者个人情况表 （个人设立者填写） 姓 名 性 别 民族 大1寸或2寸 近期彩照 籍 贯 政治面貌 出生日期 身份证号 技术职称 文化程度 户 口 所在地 家庭住址 邮编 电话 固话： 手机： 人事关系 所在单位 电话 本 人 简 历 何年月至 何年月 在何地区何单位 任（兼） 何 职 证明人 家庭成员及主要社会关系 关系 姓名 性别 年龄 政治面貌 工作单位及职务 身份证复印件正面粘贴处 身份证复印件反面粘贴处 本人签名式样 设立者户口所在地派出所意见 兹证明 　　 具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明 （盖章） 年 月 日 说明：个人联合举办的，每人填写一份。 三、拟任法定代表人情况表 姓 名 性 别 民族 大1寸或2寸 近期彩照 政治面貌 文化程度 出生日期 身份证号 技术职称 籍 贯 户 口 所在地 家庭住址 邮编 电话 固话： 手机： 人事关系 所在单位 电话 本 人 简 历 何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 证明人 家庭成员及主要社会关系 关系 姓名 性别 年龄 政治 面貌 工作单位及职务