经皮扩张气管切开术研究.ppt

早期经皮扩张气管切开术对急性呼吸窘迫综合征疗效的研究 北京朝阳医院SICU 项目研究内容和意义简介 随机将纳入研究范围的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而需要经咽部气管插管进行机械通气（MV）治疗7天的患者分成两组，对照组经咽部气管插管持续进行MV治疗（对照组）；试验组在经咽部气管插管的第8天实施经皮扩张气管切开术（PDT），并继续接受MV治疗。 项目研究内容和意义简介 中间观察点为两组患者在进行MV期间每天镇静剂的需要量及累积总量，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，MV时间的长短，与MV相关的治疗费用，经咽部气管插管及与PDT操作相关的并发症发生状况，终末观察点为患者接受MV治疗第28天的病死率。 项目研究内容和意义简介 当病例累积达到一定数量使两组患者具有可比性时，结束本研究。 经统计学处理后对上述研究结果进行分析，评价早期PDT对ARDS患者的综合治疗作用。假定研究结果表明：早期PDT降低ARDS患者镇静剂的需要量、VAP的发生率、缩短MV的持续时间、节省费用、或者能改善预后，则可以确定早期PDT对长期进行MV的ARDS患者有益，并能获得较好的社会和经济效益。 气管切开术的临床应用现状 尽管气管切开术（tracheostomy）可能会出现很多并发症[1]，甚至是死亡，但它的运用已经很常见[2，3]。ICU中大约12%的患者进行了气管切开术[4]。在接受机械通气的患者中，约1/10的患者经历了气管切开术[5，6]， 需要长期进行机械通气(≥24小时)的患者中，约0-60%的患者进行了气管切开术。以上资料可以看出，气管切开术是临床治疗危重患者一个很重要的选择手段，尤其是在长期需要进行机械通气（mechanical ventilation，MV）的患者中。 气管切开术的临床作用价值 在长期进行MV的患者中，气管切开的频率和时机存在着较大的差异，在上世纪70年代和80年代初期，多数作者报道[7，8，9]，与经咽部气管插管相比，气管切开术发生的并发症更严重，肺部感染和气管狭窄的发生率较高，因此支持经咽部气管插管进行长期的MV治疗。 气管切开术的临床作用价值 Whited等[10]发现，随着经咽部气管插管时间的延长，咽部狭窄的发生率增加。随后的一些研究表明，随着气管切开技术的改进，选择性气管切开术的并发症发生率很低，与操作相关的病死率也非常低[11，12]。相当多的MV患者因为不能耐受经咽部气管插管而出现人机对抗，被迫使用镇静剂，而连续的镇静治疗可能会延长患者需要机械通气治疗的时间[13]。 气管切开术的临床作用价值 行气管切开术后，患者更舒适，镇静剂需要量减少，约束减少[14]。但气管切开对镇静剂使用的影响还没有专门的研究。气管切开术更重要的作用是给患者建立一个安全有效的气道，给多数呼吸衰竭需要MV的患者带来了便利[15]。 气管切开术的临床作用价值 总之，与经咽部气管插管比较，气管切开可以为长期MV患者提供稳定有效的气道通路，改善了患者的舒适度，能更有效的清除气道分泌物，降低气道阻力，增加患者的活动度，增加发音说话的机会和经口进食的能力，并提供了更安全的气道保障。这些优势可能导致机械通气相关的并发症减少（如机械通气相关性肺炎，VAP），加快脱机和从ICU转运呼吸机依赖患者的能力。 选择气管切开的时机 Lukas等[6]在瑞士对ICU中实施气管切开术的现状进行了一项流行病学调查，结果发现多数ICU通常选择在机械通气的第二周给患者实施气管切开术，约1/3的气管切开术选择在MV的第三周以后进行。显然，不同的ICU对长期需要MV者选择实施气管切开术的时机有较大的差异。因此有必要对MV患者选择气管切开的时机进行研究。 选择气管切开的时机 几个随机、前瞻性研究对早期和晚期实施气管切开术进行了比较：Dunham等[16]对一群创伤患者进行了研究，早期气管切开术（经咽部气管插管3-4天时进行）与晚期气管切开术（经咽部气管插管第14天时进行）的并发症发生率没有明显差别。Rodriguez等[17]的研究发现，在经咽部气管插管一周后的第1-7天对患者实施早期气管切开术，结果早期气管切开术的风险与经咽部气管插管差不多，但明显的缩短了MV时间、ICU和医院住院天数，他们推荐在经咽部气管插管一周后实施气管切开术。 选择气管切开的时机 Brook等[18]的研究支持了这一结果，提倡早期进行气管切开术用来促进呼吸机的撤离和降低医疗费用。此外，三个前瞻性研究[16,17,19]评价了早期-晚期气管切开后患者发生肺炎的危险度，结果认为，早期进行气管切开者发生肺炎的危险度相对较低。 选择气管切开的时机 “早期”的定义范围在不同的研究中差异也很大，但大致范围是在开始机械