绥化市人民医院二级医院晋级医疗准备汇总.doc

绥化市人民医院二级医院晋级医疗准备汇总 1、医院质量与安全管理委员会，下设各委员会小组，职责与 2、医疗质量管理构架图 3、（院长）医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案 4、医务科质量与安全管理目标与职责 5、医务科长工作职责 6、副院长工作职责 7、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，每季度一次（工作汇报） 8、各委员会相关会议记录，不可少于2次 9、医务科医疗质量与安全管理工作计划与考核方案（考核检查工作记录），含重点部门（手术室急诊科等）每季度一次。 10、医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理，输血与药物管理，有创诊疗等）管理标准与措施。 11、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）管理标准与措施。 12、医疗质量检查记录。54页4.2.1.2 13、质量管理制度规章制度，含十三项核心制度。（院科两级）54页4.2.2.1 14、《医疗质量规章制度管理规范》（对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程）54页4.2.2.1 15、《医疗质量管理制度培训记录》，《医疗质量管理制度考核试卷》54页4.2.2.2 16、《科室对管理制度执行情况检查记录与整改措施》（院科两级）55页4.2.2.2。 17《各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南》《培训记录》《督导检查与整改措施》55页4.2.2.3 18、《三基三严培训及考核制度》55页4.2.3.1 19.《医疗风险管理方案》，《主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程》，《医疗风险的防范流程执行情况，有检查、反馈、改进措施》，《信息化的医疗风险监控与预警系统》55页4.2.4.1 20.《防范医疗风险的相关教育与培训》56页4.2.4.3 21.《医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育》要院长培训证书，颜院长，张院长56页4.2.5.1 22.《质量管理相关技能培训》56页4.2.5.2 23.《医疗质量与安全教育培训计划》57页4.2.6.1 24.《质量与安全教育和培训记录》57页4.2.6.1 25《管理信息数据库》HISS系统57页4.2.7.1 26.《执业许可证副本复印件》58页4.3.1.1 27.《禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序》58页4.3.1.1 28.《医疗技术临床应用管理办法》58页4.3.2 29.《医疗技术管理制度》58页4.3.2.1 30.《有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示》58页4.3.2.1 31.《医院技术分类目录》，《高风险诊疗技术目录》，《医疗技术管理档案资料》59页4.3.2.1 32.《医疗技术风险处置与损害处置预案》《中止实施诊疗技术相关规定》院科工作，院科两级59页4.3.3.1 33.《新技术新项目准入管理制度》包括立项、认证、审批等待程序《保障患者安全措施和风险处置预案》59页4.3.3.2 34《新技术档案资料》临床科室自行建立并报医务科存档，科院工作59页4.3.3.2 35.《临床科研项目中使用医疗技术的相关管理与审批程序》《临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性认证，保障患者安全的措施和风险处置预案》59页4.3.4.1 36《有创高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序》《高风险诊疗技术项目的目录》院科两级60页4.3.5.1 37.《诊疗技术资格许可授权考评组织》《资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准》60页4.3.5.2 38.《临床路径管理委员会》《临床路径指导评价小组》《科室临床路径实施小组》院科两级61页4.4.1.1 39.《临床路径实施制度程序明示》61页4.4.1.1 40.《临床路径管理》61页4.4.2.1 41.《临床路径与单病种质量管理的病例进行监测的相关规定与程序》62页4.4.4.1 42.《患者病情评估管理制度操作规范与程序》《医务人员进行患者病情评估的相关培训》64页4.5.1.1 43.《临床诊疗指南疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动》《相关培训与教育》64页4.5.2.1 44.大型设备检查阳性率的定期分析与评价，每季度一次，医技科室上报共同存档64页4.5.2.2 45.《规范使用与管理抗菌药物的相关制度》《抗菌药物临床应用指导原则》《实行三级管理，临床医师经过考核后方可授予三级管理处方权》《抗菌药物临床应用监测与评估》《抗菌药物处方点评制度》65页4.5.2.3 46.《肠道外营养疗法的规范或指南》65页4.5.2.4 47.《激素类药物与血液制剂的使用指南或规范》《评价用药情况的记录》（院科二级）65页4.5.2.5 48根据床位，工作量，医师的资质层次，分成《治疗小组》（科室）65页4.5.3.1 49.《住院诊疗活动