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如何降低用药风险 华山医院药剂科 徐素清 2012年8月28日 一、药品风险管理 “是药三分毒”—药物具有双重作用 -- 治病和伤害并存。 药品风险管理终极目标—社会效益最大化、 风险最小化 一、药品风险管理 1、用药风险是世界关注的热点 WHO资料：全世界死亡总人数中有1/7死于不合理用药。病人死亡人数中有1/3死于不合理用药。 2、美国每年用于处理药物造成伤害事件的费用在增加： 1994年 700亿美元 1995年 760亿美元 2000年1700亿美元 美国每年因用药失误造成的死亡达7000人。 用药风险是全世界关注的热点。 3、我国用药安全形势严峻 每年有20万人死于药品不良反应、 每年有3万名儿童因药物致聋。 二、用药风险的原因 1、假劣药品危害严重。WHO称全世界10%以上的药品是假药。 2、药品不良反应（ADR）：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合症、致癌致畸等。 二、用药风险的原因 3、常用药物的不良反应分为A型、B型、C型。 （1）A型（量变型异常）：是由药物的药理作用增强所致。其特点是可以预测、与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高，死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。 特点：常见、剂量有关、时间关系较明显、可重复性、在上市前可发现。 举例：应用琥乙红霉素所致的胃肠道反应，剂量越大，不良反应越重。 二、用药风险的原因 （2）B型（质变型异常）：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应。一般很难预测。常规毒理学筛选不能发现，发生率低，但死亡率高。包括特异性遗传素质反应，药物过敏反应等。特点：罕见、非预期性、较严重、时间关系明确。 举例：应用青霉素治疗量或少量，甚至皮试均可能发生严重的过敏反应。 二、用药风险的原因 （3）C型：一般长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患，纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨中。 特点：背景发生率高、非特异性、没有明确的时间关系、潜伏期较长、不可重现、机制不清。 举例：妊娠期服用乙烯雌酚，子代女婴青春期后患阴 道腺癌。 氟喹诺酮（氟罗沙星）类可出现腱疼痛、肿胀、炎症 和腱断裂，尤其是60岁以上者应停药并避免运动。 三、用药风险的表现形式 药物选择不合理： 用药指征、用药选择、特殊人群 药物用法不合理：用法用量、用药时间疗程、重复用药、输液速度浓度、联合用药 药物配伍不合理：药物与食物、药物相互作用、溶媒配伍 临床不合理用药情况 过多（用药品种过多） 过宽（用药指征过宽） 用药指征不明确 违反禁忌症 合并用药过多 病原体产生耐药后继续应用 过早停药或感染控制已多日没有及时停药 注射液配伍禁忌发生率高、用药途径过多使用静脉注射现象 临床不合理用药情况 举例一：患者颈椎骨折伴截瘫，予中立位颅骨牵引治疗3周后行颈椎内固定手术，术后第三天右下肢深静脉血栓形成，以链激酶溶栓治疗。2周后因呼吸功能衰竭死亡。 分析：术后3日内禁用该药。链激酶导致颈部伤口出血、压迫和刺激延髓呼吸中枢引发呼吸衰竭。-- 超适应症用药 临床不合理用药情况 举例二：患者发热、鼻塞、流涕、头痛、四肢酸痛、上呼吸道感染，予口服阿昔洛韦0.2g qid，感冒退热颗粒一包。 分析：阿昔洛韦适用于单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘的治疗。-- 超适应症用药。 临床不合理用药情况 举例三：77岁男性患者，有糖尿病病史，因前列腺炎就诊，给予静脉加替沙星0.2+N.S100ml Bid，克林霉素0.6+5%G.S250ml Bid。加替沙星影响血糖，会引起不可逆性低血糖性休克，克林霉素在前列腺组织中浓度低，对前列腺炎致病菌无效。且克林霉素可致神经肌肉阻滞，导致老年患者尿潴留。 临床不合理用药情况 分析：急性前列腺炎是指前列腺细菌感染所致的急性炎症，致病菌以大肠杆菌为主，约占80%，急性前列腺炎的治疗宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物。如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内脂类等。在急性感染期氨基糖甙类、头孢菌素类抗菌药物也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度，治疗前列腺类不宜选用克林霉素。因为克林霉素为抑菌剂，仅对革兰氏阳性菌、厌氧菌有效，对前列腺炎的主要致病菌革兰氏阴性菌无效。 治疗急性前列腺炎首选氟喹诺酮类（氟罗沙星）药，对不宜选用氟喹诺酮类药物的患者，可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟、头孢哌酮等第三代头孢菌素。 临床不合理用药情况 举例四：17岁患者发热咽痛，咳嗽咳痰伴胸痛，胸片显示左下肺片状渗出