16 心力衰竭的药物治疗-new幻灯片.pptVIP

心力衰竭的药物治疗 慢性心功能不全 （chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏排出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床特征为组织血液灌流不足以及体循环或肺循环淤血。 §1 CHF的基本病理生理及治疗药物 （一）CHF的心肌的功能和结构的改变 1. 功能改变 : 1）收缩功能的下降 – 正性肌力；减轻负荷 2）舒张功能障碍 – β受体阻断药等； 2 .结构变化 : 1）心肌细胞凋亡：钙超载 2）心肌细胞外基质堆积、心肌肥厚与重构 §1 CHF的基本病理生理及治疗药物 （二）CHF 时神经内分泌变化 1．交感神经系统激活：心细胞β1-受体的密度下降 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 3．其他内源性调节的变化：加压素、钙离子、心房利钠肽↑ 抗CHF 药物的分类 1 强心苷类 ：地高辛 2 RAAS抑制剂： （1）血管紧张素转化酶抑制药：如卡托普利 （2）血管紧张素II受体拮抗药：氯沙坦 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯 3 利尿药： 氢氯噻嗪等 4 其他治疗CHF 药物： （1）血管扩张剂：肼屈嗪、硝普钠? （2）β受体阻断药 ：美托洛尔等 （3） 非强心苷类正性肌力药 米力农等  强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今已逾200年。在临床上应用的强心苷有:速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙,中效： 地高辛，长效：洋地黄毒苷等。结构：苷元: 甾核＋不饱和内酯环近20 年来对其作用机制及其在CHF中的治疗地位有了新的认识。  强心苷药理学作用传统认为强心苷的主要作用是:  增强心肌 收縮性。 晚近研究表明， 强心苷具有直接和间接 改善CHF时神经体液异常的作用， 也是其治疗CHF的重要机制，可视其为  “神经激素调节剂”。 药理作用 1．正性肌力作用（positive inotropic action） 即加强心肌收缩性 (1) 心脏收縮敏捷，收縮期缩短，舒张期延长，使心脏 得到充分供血和休息 (2) 增加心脏排出量 (3) 降低心肌耗氧量，提高心脏效率（ CO ↑，室壁张力↓，心肌耗氧↓ ） 机制： 抑制Na+-K+-ATPase→ 细胞内钠↑钾↓→ 钠钙交换↑ → 钠外流，钙内流↑→ 心肌兴奋收缩藕联加强→收缩加强 正性肌力作用机制 2、减慢心率 CHF 时： 心收缩性减弱，心搏出量减少，通过压力感受器反射性提高交感神经张力，引起心率加快。 强心苷作用于多个部位的结果： 敏化窦弓压力感受器、 兴奋迷走中枢而增强迷走神经传出冲动、 增敏心肌对Ach的敏感性等。 心率减慢：舒张期延长，静脉回流增加，心输出量增加，心脏更充分休息，更多冠脉供血 强心苷的迷走效应是其减慢心动频率和治疗室上性心律失常的主要依据。 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 ——————————————————————————————— 自律性 降低★ 增高● 传导性 减慢★ 有效不应期 缩短★ 缩短● 　——————————————————————————————— 治疗量迷走兴奋★ 促钾外流抑慢反应细胞钙内流； 中毒量明显抑制Na+-K+-ATPase，细胞内失钾，减少最大舒张电位 ● 对心电图的影响 （1）最早T波出现变化：幅度变小，心室，抑制钠泵，细胞内缺钾，钾外流↓，最大舒张末压力↑ （2）S-T 段降低：呈鱼钩状，AP2相缩短，钙外流减少 （3）P-R