2004严重感染和感染性休克治疗指南概要幻灯片.pptVIP

2004严重感染和感染性休克治疗指南概要 北京中医药大学东直门医院急诊科 刘清泉 指南制定的必要性 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，发病率和死亡率很高。 全球每年1000人中有3人死于本病 严重感染每年以1.5~0.8%的速度上升 在美国本病的死亡率位居第10位，每小时有25人死于本病。 死亡总数超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌、前列腺癌的总和 心肌梗死的发病率和本病一样居高不下，但死亡率高达30~70%。 脓毒症的概念 1991年芝加哥标准 感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。 SIRS： sepsis：infection+SIRS。 severe sepsis： infection+SIRS+一个脏器功能障碍。 septic shock： MODS： 脓毒症的概念 2001年华盛顿会议 1、sepsis、severe sepsis、septic shock等概念维持1991年的描述。 2、 sepsis相关定义不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。 3、SIRS的概念有用，1991年标准缺乏特异性过于敏感。 4、提出了一系列症状与体征用于临床诊断，能较好的反应机体对感染的临床反应。 5、随着对机体免疫反应和生化学特征的研究，可进一步更正诊断标准。 6、制定了分阶段系统。 2001华盛顿诊断标准 （一）感染参数a：已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象b： 1 发热（中心体温38.3℃ 或36.0℃ ） 2 心率90次/分或 不同年龄正常心率的2个标准差 3 气促30次/分  4 意识状态改变 5明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 6高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mM/L）无糖尿史 （二）炎症参数：1 白细胞增多症（计数12000/μL）或白细胞减少症（计数4000/μL）； 虽计数正常，但不成熟白细胞10% 2 C反应蛋白（CRP）正常2个标准差 3 前降钙素（PCT）正常2个标准差 （三）器官功能障碍参数 1 低氧血症（PaO2/FiO2300） 2 急性少尿（尿量0.5ml/kg/h至少2小时）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl 3 凝血异常（INR1.5或APTT60秒）,血小板减少症（血小板计数100000/μL） 4 腹胀（无肠鸣音） 5 高胆红质血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L） （四）血流动力学参数 1 低血压b（收缩压90mmHg；平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg,或按年龄下降2标准差） 2 混合静脉血氧饱和度70% b 3 心排出指数3.5L/min/m2 c, d （五）组织灌注参数 1 高乳酸血症（3mmol/L） 2 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 注： a：由微生物引发的病理学过程 b：儿童SO270%是正常（正常值75－80％），不视为脓毒症。 c：儿童CI3.5-5.5是正常。不视为脓毒症。 d：婴幼儿脓毒症诊断标准是SIRS的体征+症状+感染，并有发热或低温（肛温38.5℃或35℃）、心动过速（低温时可无）及具下列一项者：意识变化、低氧血症、高乳酸血症和跳跃的脉搏（bounding pulses）。 巴塞罗那宣言 2002年10月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了SSC（surviving sepsis campaign)。发表了著名的巴塞罗那宣言： 呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视sepsis、septick shock。5年内降低25%的死亡率。 巴塞罗那宣言 挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点： 1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警惕性； 2、对脓毒症的概念和定义不接受； 3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。 2004年治疗指南制定代表 SCCM（美国危重病学会） ESICM（欧洲危重学会） ISC（国际感染学会） ANZICS（澳大利亚新西兰危重病学会） AACCN（美国危重病护理学会） ACCP（美国胸科医师学