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问 诊疾病的诊断和临床思维方法 肾病内科 刘 建 问 诊 问诊的重要性 问诊概念 是通过医师与病人或知道病情的人交谈，详细地了解疾病的发生﹑发展﹑现状﹑治疗经过及既往健康情况等，经过分析﹑综合﹑全面思考而提出临床判断的一种诊断方法。 问诊重要性 采集病史的主要手段 医患沟通的重要时机 医生诊治病人的第一步 临床医生必须掌握的基本功 问诊方法 1.作自我介绍，取得病人信任和合作 仪表端庄，语言亲切﹑和蔼﹑富有耐心和同情心，消除病人生疏和恐慌心理，取得充分合作，方能获得好的效果。 2.以提问方式询问病史 一般性提问:常用于问诊开始，先从感受最明显、最容易回答 的问题问起。 直接提问:用于收集特定的有关细节 一般性提问 直接提问 获得系统准确的资料 3.在问诊过程中，随时分析﹑综合﹑归纳病人陈述的各种症状间的内在联系，分清主次，去伪存真。 问诊注意事项 1.对危重病人，简要询问主症，立即重点体格检，迅速抢救， 待病情稳定后再作补充问诊。 2.用通俗易懂的语言，不用医学术语； 避免套问和诱问。 3.尽量询问患者本人或最知病情的人。 4.外单位的病情介绍信，只作为参考，决不应替代 临诊医师的亲自问诊。 5.特殊情况的问诊技巧 问诊内容 （一） 一般项目（general data） 姓名，性别，年龄 职业，婚姻 ，民族 籍贯 省 市（县） 现住址: 省 市（县） 区(乡) 街(社) 楼 号 入院日期 和记录日期 病史叙述者及可靠程度 （二） 主诉（chief complaints） 主诉：为病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征及持续时间。 记录格式：症状、体征（或病名）+时间 示例（判断其正确与错误） 1.低热﹑咳嗽2年，咯血3天。 2.多尿﹑多饮﹑多食4年，伴视物模糊半年。 3.关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿。 4.咳嗽﹑咯痰10年，双下肢肿5天，心悸3年。 5.患糖尿病3年。 （三） 现病史（history of present illness） 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 包括主要症状的部位﹑性质特点﹑持续时间﹑程度﹑缓解及加剧因素等。 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变:主要症状变化或新症状出现。 5.伴随症状：是鉴别诊断依据，或提示出现并发症。 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 精神、体力、食欲、食量、睡眠、大小便 （四）既往史（又称 过去史 past history） 病人既往的健康状况和患病情况 应自幼年起详加询问。应注意不要和现病史发生混淆。 传染病史﹑外伤手术史﹑性病史﹑预防接种史﹑过敏史等， 均应按发生的先后顺序排列记录于既往史中。 （五）系统回顾（ review of systems ） 1.头颅五官； 2.呼吸系统； 3.心血管系统； 4.消化系统； 5.泌尿生殖系统； 6.内分泌系统与代谢疾病； 7.造血系统； 8.肌肉与骨关节系统； 9.神经系统； 10.精神状态。 （六） 个人史（personal history） 1.社会经历； 出生地、居住地和时间、教育、经济、爱好等？ 是否到过疫源地？ 2.职业及工作条件； 工种、劳动环境、工业毒物接触情况。 3.习惯与嗜好； 起居卫生、饮食、烟酒、异嗜物、麻醉药、毒品？ 4. 冶游史； 不洁性交、性病？ （七）婚姻史 婚否？ 未婚、已婚、离异 结婚年龄 配偶健康情况 性生活情况 夫妻关系等 （八）月经史生育史 月经史 初潮年龄 行经期 月经周期 末次月经时间（或绝经年龄） 生育史 女性：妊娠与生育次数、流产、死产、手术产、围产期感染、计划生育状况。 男性：子女个数及健康情况，影响生育的疾病？ （九）家族史（family history） 询问直系亲属的健康情况 父母﹑兄弟﹑姐妹及子女，是否与患者同样的﹑有关的﹑类似的疾病。 对已死亡的直系亲属要问死因与年龄。 有无先天性与遗传性疾病 疾病的诊断＆临床思维方法 一.诊断步骤 搜集临床资料 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断 （一）搜集临床资料 1、问诊——病史资料 2、体格检查——体检资料，阳、阴性体征 3、实验室检查——实验室检查结果 4、器械检查——器械检查结果 （二）分析、评价、整理资料 1、分析——各种临床资料 2、评价——资料的真实性、可信性 3、整理——使资料成为具有真实性、系统性、完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的依据。 病