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?受体阻滞剂治疗冠心病的亮点 华中科技大学同济医学院 附属协和医院心血管病研究所 戴闺柱 晨峰现象引发心血管事件 ?-受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践(全部I类推荐) 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死患者 心肌梗死后患者 相对禁忌证患者也应积极考虑使用 因为得益超过危险 冠心病二级预防 二级预防： ?-阻滞剂的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ） 接受或未接受再灌注治疗的患者 病程早期或较迟开始接受?-阻滞剂治疗的患者 所有各种年龄组的患者 高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者 已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期?-阻滞剂治疗；因为?-阻滞剂能够进一步降低死亡率。 STEMI：?-阻滞剂的相对禁忌证（ACC/AHA Guidelines 2004） 现有证据提示： ?-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、中度心力衰竭的患者。 上述患者使用?-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 ?1-阻滞剂。 报告的所有呼吸系统不良反应 MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低 糖尿病 报告的所有不良反应 ?-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验） ?-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验） Secondary Prevention – Post-MI 心肌梗死后?-阻滞剂的长期治疗 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 治疗II型糖尿病时对使用β受体阻滞剂的顾虑 是否增加严重低血糖的危险性 是否需要增加胰岛素的剂量 是否会加重外周循环恶化 美托洛尔缓释片与平片比较15例慢性心衰患者中的3交叉试验 ? 血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内 保持理想的选择性 ?1-阻滞效应 ? 降压 T:P ratio 89% ? 药后18h～24h 的?1阻滞作用强 有利于控制血压晨峰 ? 给药次数 ? ，改善病人的依从性 ? 不良反应 ? ? 对糖代谢影响更小 ? 对气道阻力干扰更低 ? 中枢不良反应更少 ? 疲劳感显著降低 退出治疗率 按原因分析－研究结束时 倍他乐克缓释片的血药浓度更平稳 倍他乐克ZOK降低静息时血压明显优于比索洛尔 倍他乐克ZOK降低静息时心率与比索洛尔相似 倍他乐克ZOK降低运动时心率明显优于比索洛尔 倍他乐克ZOK降低运动时血压明显优于比索洛尔 抑制脂肪分解 ?2 脂肪组织 聚集 ?2 血小板 刺激脂肪分解 ?2 ?1 平滑肌松弛 ?2 平滑肌收缩 ?1 生殖泌尿道平滑肌 血管扩张（冠状动脉） ?1 血管扩张 ?2 血管收缩 ?2 血管收缩 ?1 血管平滑肌 支气管扩张 ?2 支气管平滑肌 刺激收缩，加快心率 ?1 ?2 心肌 生理学效应 主要受体 器官 -选择性β1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险 Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients MERIT-HF n = 1926 48% of all randomized Jánosi A, et al. Am Heart J 2003 Total Mortality Months of follow-up 20 15 10 5 0 Placebo Metoprolol CR/XL p = 0.0004 Risk reduction = 40% 0 3 6 9 12 15 18 MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients Total Mortality Outcome in PMI Patients with Heart Failure CAPRICORN (n=1959) and MERIT-HF (n=1926)1 1Subgroup analysis history of AMI 2Time to first event CAPRICORN All-cause mortality All-cause mortality/CV hosp.2 MERIT-HF 23% 8% Risk reduction p- value p=0.03 Plac/Beta 151/116 122/74 40% p=0.0004