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RICU患者营养支持 卢敬梅 内容提要 营养风险评估 能量需求评估 营养方案的制定 营养方案的实施 并发症 RICU患者营养风险评估 病情危重，需住ICU 老年患者：易发生营养不良 慢性疾病：COPD、哮喘、DM、CAD等 重度感染：代谢增加 低蛋白血症 营养是治疗 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分 能量需求评估 1g糖类 16.7 kJ(4.0kcal) 1g脂肪 36.7 kJ(9.0kcal) 1g蛋白质 16.7 kJ(4.0kcal) 1g氮等于6.25g蛋白质 能量需求评估 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 -25kcal/kg?day） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 能量需求评估 能量需求（kcal）/天 膳食能量密度（kcal/ml） 计算：患者体重50kg，所需能量？静脉中输入葡萄糖 g，肠内营养多少ml？自制食物？ 营养选择 管饲途径 鼻胃管 鼻空肠管：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养 经皮内镜下胃造口，PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口等 市售的肠内营养制剂 适合我科患者的肠内营养制剂 瑞能（肠内营养乳剂-TPF-D）蛋白29.3g/500ml 瑞先（肠内营养乳剂-TPF）蛋白28g/500ml 瑞高(肠内营养乳剂TP-HE)蛋白37.5g/500ml 膳食能量密度均为1.5kcal/ml，高热量、高蛋白、低碳水化合物 渗透压300mosm/L（等渗） 乳剂：肠内营养制剂的发展方向，颗粒直径0.5微米，最难消化的脂肪乳粒可直接被肠粘膜吸收 适合糖尿病患者 瑞代—华瑞 康全力—纽迪西亚 营养方案的实施 接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，床头抬高30－45度（VAP发生率明显下降（5% vs 23%) 间断注入、持续泵入、重力滴入 应定期监测胃内残留量:每4-6小时评估 如果潴留量≤200ml，可维持原速度； 如果潴留量≤100ml增加输注速20ml/hr; 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度，可促胃肠动力药物 胃动力药物 灭吐灵：对医院获得性肺炎或死亡率没有影响 琥乙红霉素：推荐剂量为200–250 mg，每日4次，70mg 似乎有同等效应，但有增加抗生素耐药和心律失常的风险 纳洛酮：也减少胃残留量，但能否改善肠内营养的耐受性不确定 营养方案的实施 营养“三度” 浓度、速度和温度 营养液浓度应由稀到浓；使用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增（25ml/h开始，每24小时增加20ml/h）；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 营养方案的实施 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 营养方案的实施 COPD病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级） 过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著改善肺功能（FEV1）。 肠内营养的并发症 喂养管异位：误入气管 胃内容物误吸：5%，与胃内容量（与胃瘫有关）、体位、下段食管括约肌、胃的大小有关。解决办法：小肠喂养、胃肠减压、添加染料检测返流、抬高床头30-45℃，胃动力药物；关注微量误吸 腹泻 其他 肠内营养的并发症 腹泻：大于250g/天，注意与直肠失禁及缺乏纤维的液状或糊状便区别 原因：药物治疗、肠道萎缩、消化吸收功能受损、高分泌状态、肠道感染、低白蛋白血症和粪便嵌塞 药物治疗：如镁剂、山梨醇、抗生素 消化吸收障碍：营养不良、影响胆汁产生和酶分泌性疾病 MODS病人肠衰竭 肠内营养的并发症 处理：寻找并处理病因治疗感染性腹泻；减少长链脂肪酸摄入，使用短肽类营养，补充含纤维食物 注意大便处理，水、电解质平衡 健康教育 管饲病人原则上不需要家属自制饮食 家属强烈要求，允许每天一次500ml以内的自制饮食 能自行进食患者的饮食指导 避免食物污染 小 结 营养风险的评估 制定个体化的营养方