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病案管理知识 病案统计室 张文静 病案管理内容 一、病历的回收 24小时病历回收制度 每日上午到病房收取 请注意： 时限和 出院病案内容的排列顺序 定期考核 ⑴病案的排列顺序 1.病案首页 2.住院记录 3.病程记录 4.同意手术签字书 5.手术前讨论记录 6.术中冰冻病理检查知情同意书 7.手术前麻醉知情同意书 8.输血治疗同意书 9.麻醉记录 10.手术护理记录单 11.手术记录 12.手术后病程记录 13.授权委托书 14.会诊记录 ⑴病案的排列顺序 15.出院记录（或死亡记录、死亡讨论） 16.各种检查报告单： ①心脏检查报告②超声检查报告③影像检查报告（X线、CT、MRI等）④其他检查报告 （要求：同类报告按时间顺序由远及近排列） 17.各种检查报告单 18.病理报告 19.体温单 20. 医嘱单：长期、临时 21.护理记录单（19、20、21项按顺序排列） 22.危重病人评分病历登记表 23. 评分表 ⑵首页的填写 出院日期以上部分由住院处填写 入院诊断:入院后主治医师首次查房后确定的诊断 出院诊断:出院时所做的最后诊断 出院情况 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab,医院感染 药物过敏、抢救次数，成功次数、损伤、中毒原因、病理诊断、肿瘤病例的最高诊断依据、分化程度、医生签字 ⑵首页的填写 手术、操作：名称、手术医师、麻醉方式、 切口愈合等级、麻醉医师 手术类型： 离院方式：死亡缺 血型 输血反应 ⑵首页的填写 1.出院日期以上部分由住院处填写 2.入院后由主治医师首次查房后确定的诊断 4.出院诊断：出院时所做的最后诊断 主要诊断：危害最大、精力最多、时间最长 ⑶出院主要诊断的选择原则 ⑴对于复杂诊断的主要诊断选择， ①.选病因诊断 高血压动脉硬化性心脏病；心律不齐 ②.如果出现的临床表现是疾病的某个严重后果，或疾病发展的摸个阶段，选临床表现 急性正后壁心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ③.不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭 呼吸衰竭 肺源性心脏病 ；肺间质纤维化 10天死亡 ⑶出院主要诊断的选择原则 ⑵对本次住院治疗和未治疗的疾病，已治疗 ⑶当多个诊断没有一个病情突出，而多个诊断可分类到“多发…”时，多发…。具体诊断逐一列出 左股骨干骨折；左胫骨骨折；左股骨骨折 单侧下肢多发性骨折 ⑷对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病 妊娠高血压 孕23周； 原发性子宫收缩无力 单胎活产 ⑶出院主要诊断的选择原则 ⑸恶性肿瘤的主要诊断 ①原发性肿瘤伴转移，若首次就医，不专门对继发部位治疗者，原发肿瘤 右下肺癌伴脑转移 右下叶肺癌 ② 未指明原发部位的继发性肿瘤，继发性肿瘤 ③肿瘤采用化疗或放疗方法治疗： Ⅰ若是首次就诊，同①② Ⅱ若是再次住院维持性治疗，化疗或放疗 肺癌术后 第二次化疗 恶性肿瘤化疗 Ⅲ化、放疗死亡者，肿瘤诊断为主要诊断 结肠癌术后 第 5次化疗 入院后10天死亡 结肠癌 ⑶出院主要诊断的选择原则 ④继发肿瘤首次入院，有原发的选原发。非首次入院根据治疗目的选择 ⑤恶性肿瘤相对稳定，选此次入院治疗的疾病 胃窦癌术后 肺炎 ⑹多专业治疗者，应打破科室界限 老年性白内障 糖尿病 行人工晶体植入术 ⑶出院主要诊断的选择原则 ⑺因某些症状或体征异常住院，治疗结束时仍未有其他诊断，症状或体征 发热待查 血红蛋白尿 ⑻因怀疑诊断住院者，出院时仍未确诊者，怀疑诊断 对于检查后排除的怀疑诊断，某某疾病的观察 可疑肺癌-已排除 可疑恶性肿瘤的观察 ⑷其他诊断的书写顺序 本科疾病在前， 他科疾病在后 主要疾病在前， 次要疾病在后 原发疾病在前， 继发疾病在后 急性疾病在前， 慢性疾病在后 后遗症在前 原手术或疾病史在后 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 花费医疗时间多的在前，其他疾病在后 二、病案的借阅 当日归还病案室 借阅范围 借阅程序 借阅与归还要求 考核 三、病案的复印 复印要求：患者和委托人身份证 复印内容：主观部分除外 复印时限：随时 四、信息检索 疾病的检索（科研检索） 统计检索：工作量、工作效率等的检索 希望能为大家服务！ * * 信息检索 病案的复印 病案的借阅 病历的回收