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病人安全屏障设计 什么是屏障技术？ 屏障技术是像屏风那样起遮挡、护卫作用的一种技术方法 主要议题： 病人安全保障的重要性 不安全事件发生的递进模式 病人安全管理屏障设计及应用 病人安全物理屏障设计及应用 病人常见的不安全因素 一、病人安全保障的重要性 1.卫生部2009年安全目标 2.病人不安全时间发生的后果 2009年卫生部推出“十项患者安全目标” 2009年卫生部推出“十项患者安全目标” 出现以下八类情况，美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare Service)停止支付医院感染诊疗费 1.Object left surgery,手术留下异物 2.Air embolism,空气栓塞 3.Blood incompatibility,配血不合 4.Catheter-associated urinary tract infection 插管相关尿路感染 5.Pressure ulcers (decubitus ulcers),褥疮 6.Vascular catheter-associated infection,血管插管相关感染 7.Surgical site infections-mediastinitis after coronary artery bypass graft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 7.Hospital-acquired injuries-fractures,dislocations,intracranial injured,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤 压伤，烧伤，其他外援性的影响 二、病人不安全事件发生归因分析 递进模式 建立病人安全管理屏障 护理失误的三级补救 服务失误自救流程图 关键时刻护理安全保障措施 节假日： 关键时刻护理安全保障措施 双休日： 关键时刻护理安全保障措施 夜间： 不良事件上报、分析、咨询系统 界面设计： 病人安全物理屏障设计及应用 建立病人安全物理屏障 谢 谢！ * 病人安全（Patient Safety）是指病人在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害。 安全管理(Safety administration) 是为了实现安全营运而组织和使用人力、物力、财力等各种物资资源的过程。目的是制定出最佳的安全保障方案和管理措施。 压疮发生 用药安全 人身安全 院内感染 导管滑脱 护士素质 仪器设备 环境设施 意外跌倒 1998，某市妇儿医院298例手术，166例手术切口龟分枝杆菌感染 2005，某市医院10例白内障手术病人，9例因医院感染摘除眼球 2008，西安某医院9名新生儿感染，8名因发生弥漫性血管类凝血死亡 严格放置手术患者、手术部位及术式发生错误 5. 建立临床实验室“危急值”报告制度 提高用药安全 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 2. 4. 3. 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份的准确性 1. 10.鼓励患者参与医疗安全 9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 7.防止与减少患者跌倒时间发生 8.防范与减少患者压疮发生 6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 情景因素 潜在失误 诱发失误 管 理 制 度 个人因素 病人因素 工作环境 团队因素 人为错误 设备失误 品质管控 纠纷处理 事件 失误隐患 现实失误 光 电 声音 制 度 流 程 监 控 物品 人员培训 病人安全 管理屏障 《护理安全路径与应急处理流程》 病人安全网格化管理模式 6Sigma护理工作缺陷系统分析模型 护理工作失误三级补救流程 护理安全教育帷幕模型 重大事件RCA分析法 护士长、科护长 护理部、医务科 图2.四等级护理服务失误补救模型 时间 失误发生前 　失误发生后 方法 预防性补救 现场自救 现场他救 事后补救  参与者 管理者、一线护士 当事护士 非当事服务工作者 等级 　 初级补救 一级补救 二级补救 三级补救 三、病人安全管理屏障设计及应用 失误的后果评估 护理人员补救能力评估 诚恳地表示歉意 了解患者的补救需求 过失行为补救 评估 道歉 弥补 关注补救成效 反馈 物质、精神补救 失误成因分析 护理服务失误发生 图3.服务失误自救流程图模型  三、病人安全管理屏障设计及应用 周末