肺心病大病历.doc

姓名 帕坦木汗 籍 贯 新疆于田县 性 别 女性 地 址 科克亚乡英吾斯塘村 年 龄 58岁 入院日期 2011.3.10 职 业 农民 采写病史日期 2011.3.10 婚 姻 已婚 病史诉说者 患者本人 民 族 维族 工作单位 无 过敏史 无 可靠程度 可靠 联系人 阿西木 合作医疗号 6532260308000187 主 诉：慢性咳嗽，咳痰3年加重伴心慌，气短呼吸困难2周. 现病史：患者自诉于入院前年无明星原因开始出现慢性咳嗽，咳谈等症状，当时为重视，痰中带血白色泡膜样谈，在家自服用口服药物抗炎，平喘药（具体药名及剂量不详）效果不佳6个月前在县医院门诊及内科慢支合并感染为诊断多次治疗，近2周以来上述症状逐渐加重伴心慌，气短，乏力，食欲减退，呼吸困难，双下肢浮肿来我院救治本院门诊就诊以（慢支合并感染，慢阻肺，肺心病）为诊断收住本科，发病中无寒战发烧，无胸闷，无恶心呕吐无腹痛，腹泻，腹胀，无尿急尿频尿痛病史，患病后精神差，神志清，饮食及睡眠可，二便通常。 既往史:否认无肝炎，伤寒，结核等传染病史，无高血压病史，无药物及食物过敏史，预防接种时不详。 个人史:出生于于田，小学文化,农民,生活居住情况尚可，无吸 烟史,无饮酒史。无特殊饮食习惯。 婚育史:18岁结婚育2个女儿3个儿子,均体健,丈夫体健，家庭和睦 家族史:父母亲已故(原因不详)，兄弟姐妹身体健康，否认家族性疾病遗传史 体 格 检 查 T:36.5℃P:88次/分R:20次/分Bp:120/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，神志清，精神较差，抬入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻腔无异常分泌物，口腔无特殊气味，口唇经度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血，伸舌居中，颈部软、无抵抗，颈静脉有怒张，肝静脉回流征阳性，气管居中，无压痛。双侧甲状腺无肿大，无压痛，胸廓无奇形，（桶状胸）肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，呼气音延长，可闻及干湿罗音及喘鸣音，心前区无隆起，心界叩不出，心率88次/分，律齐，各瓣音区无收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，腹部无压痛无反跳痛，腹部膨隆，无移动性浊音。肠鸣音存在4次/分，肛门、外生殖器无异常，脊柱、双下肢浮肿，压之有凹陷，四级无畸形无压痛关节无红肿，生理反射存在，病理反射未引出。 病史小结 帕坦木汗 女性 58岁 维族 农民 已婚 以“慢性咳嗽咳痰3年加重伴心慌，气短，呼吸困难2周”为主诉入院 查体：T:36.5℃P:88次/R:21次/分Bp:120/80mmHg慢性病容，神志清楚，精神较差，抬入病房，颈静脉有怒张，肝静脉回流征阳性，气管居中，无压痛，双侧甲状腺无肿大，无压痛。胸廓无奇形，（桶状胸）肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，呼气音延长，两肺可闻干湿罗音，心前区无隆起心界叩不出，心率88次/分，律齐，各瓣音区无收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及，全腹未触及包块，腹部无压痛无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音存在4次/分，双下肢浮肿，压之有凹陷，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：未做。 初步诊断：1.慢支合并感染 2.慢性阻塞性肺气肿 3.肺源性心脏病 4.心功能不全二级 诊断日期；2011.3.10 确定诊断；1.慢支合并感染 2.慢性阻塞性肺气肿 3.肺源性心脏病 4.心功能不全二级 确诊日期；2011.3.11 签名；买买提明 内科院住院病历 1