下肢静脉疾病外科主治医师考试考点.docVIP

下肢静脉疾病外科主治医师考试考点　　 （一）下肢静脉解剖和生理　　 下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。　　 1.浅静脉　　 有大、小隐静脉两条主干。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，多数注入腘静脉，少数上行注入大隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。　　 2.深静脉　　 小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉，经腘窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉。在小粗隆平面，股深静脉与股浅静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉。　　 3.交通静脉　　 在大、小隐静脉间和股浅、深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有密切关系。　　 4.瓣膜　　 在下肢浅、深和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远、由深向浅倒流。　　 5.血流动力学　　 下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：　　 （1）小腿肌泵功能，小腿肌收缩是静脉主要回流动力；　　 （2）腹腔吸气期和心脏舒张期产生的负压；　　 （3）静脉瓣膜单向关闭功能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。　　 （二）单纯性下肢静脉曲张　　 1.病因和病理　　 单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛（尤其大隐静脉瓣）关闭不全，促使血液倒流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。　　 2.诊断　　 一般不困难，患肢发胀，沉重感，易乏力疲劳。小腿静脉隆起弯曲，甚或成团块，足踝轻度水肿，小腿下部、踝部皮肤萎缩、色素沉着，可有慢性溃疡。了解下肢浅静脉、交通静脉及深静脉的瓣膜功能以及回流是否通畅，尚需作以下检查：　　 （1）大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使静脉血排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全。同样原理，也可在腘窝上扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。　　 （2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱下蹬运动10~15次，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅（阴性）；若曲张静脉更形明显、张力增高，则说明深静脉不通畅（阳性）。　　 （3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一要弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示交通静脉功能不全。　　 （4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定大小隐静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解功能不全的交通静脉的位置。　　 （5）一般单纯性下肢静脉曲张不需做静脉造影，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作上行或下行静脉造影。　　 　　 3.治疗　　 （1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者、年老体弱、妊娠妇女和不耐受手术者。　　 ①患肢使用弹力绷带或弹力袜，避免过久站立和行走。　　 ②注射硬化剂：用于病变局限者或术后残留的曲张静脉。　　 （2）手术治疗：是主要的治疗方法，适用于能耐受手术的深静脉通畅的病人。除有急性炎症或皮肤感染外，一般均应手术，手术高位结扎和剥脱大隐或小隐静脉，对功能不全的交通静脉应予结扎。术后应用弹力绷带或弹力袜3个月。　　 有小腿溃疡者经换药愈合或待创面清洁后再手术，可将溃疡彻底切除，作小片邮票状植皮。　　　 处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是（答案：C）　　 A.穿弹力袜或用弹力绷带　　 B.硬化剂注射和压迫疗法　　 C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉　　 D.内科药物治疗　　【答疑编号对该题提问】　　（三）下肢深静脉血栓形成　　 （一）病因和病理　　 1.静脉内血液凝结成血栓的原因是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。单一因素不足以致病，常多发存在，尤其是血流缓慢和高凝状态。　　 2.典型者血栓头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。可自然扩展、机化、管化和内膜化。好发于下肢。　　 3.分三型：　　 ①周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；　　 ②中央型：血栓发生于髂股静脉；