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完全性 部分性 边缘性 临床表现 症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。 （原因、量、时间、次数） 患者可出现贫血，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、胎窘，甚至死亡。 体征 一般情况 根据出血多少而定。 腹部检查 腹软无压痛，子宫大小与妊娠月份相符，胎心音清晰。先露高浮或胎位异常。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 诊断 病史 据此应首先考虑为前置胎盘 体征 阴道检查 禁止肛门检查及灌肠 B超检查 产后检查胎盘及胎膜 鉴别诊断 胎盘早剥 脐带帆状附着 前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 对母儿影响 产时、产后出血 植入性胎盘 贫血、感染 羊水栓塞 早产及围生儿死亡率高 预防 搞好计划生育 避免多次刮宫、引产或宫内感染 加强孕妇管理及宣教 对妊娠期出血及时诊断，正确处理 处理 原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 根据阴道流血量、有无休克、孕周、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等综合分析决定处理方案。 期待疗法 适用于妊娠＜36周、胎儿体重＜2300克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。 卧床休息、定时间断吸氧、抑制宫缩、促胎儿肺成熟、适当镇静、纠正贫血、预防感染等。 禁性生活和阴道检查，尽量不予干预，以减少出血机会。 期待至36周最合适。 终止妊娠 指征 反复多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否； 胎龄达36周以上； 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者； 胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象或胎监异常者。 终止妊娠方式 剖宫产 目前处理前置胎盘的主要手段 （1）作好防止和抢救出血的一切准备 （2）术前超声胎盘定位，选择合适切口 （3）胎儿娩出后立即应用宫缩剂 （4）注意有否胎盘植入 阴道分娩 仅适用于边缘性者、枕先露、出血少、估计在短时间内可结束分娩者。 小结 前置胎盘 胎盘早剥 分类 完全性 显性剥离 部分性 隐性剥离 边缘性 混合性出血 临床表现 阴道流血无腹痛 阴道流血伴腹痛 治疗原则 制止出血,纠正贫血,预防感染 纠正休克,及时终止妊娠 病例分析 病例1 29岁孕妇，妊娠32周，3周内阴道少量流血2次。今凌晨骤醒发现阴道流血多于月经量，无腹痛。 检查：血压100/80mmHg，脉搏96次/分，宫高30cm，腹围85cm，腹软无压痛，臀先露，未入盆，胎心音清楚，144次/分。 病例2 初产妇，孕36周，发现血压升高3周，突发持续性剧烈腹痛3小时伴阴道少量出血。 体检：贫血貌，血压150/100mmHg，脉搏110次/分，宫高37cm，腹围102 cm，子宫不规则收缩，较硬，宫缩间歇不完全放松，有压痛，胎位不清，胎心音听不清。 复习思考题 产前出血的常见原因有哪些？ 胎盘早剥的定义及病因？ 名词解释：子宫胎盘卒中 胎盘早剥如何分度？ 胎盘早剥患者阴道分娩及剖宫产的指征？ 前置胎盘的定义与分类？ 前置胎盘须与哪些疾病鉴别？如何鉴别？ 前置胎盘终止妊娠指征有哪些？ 产 前 出 血 南方医院 妇产科 龚时鹏副教授 gspdoctor@ 定 义 产前出血，一般指妊娠28周后的阴道出血。但广义的概念中也包括了妊娠早中期阴道出血。 分类 妊娠早中期出血：（1）早期流产 　　 （2）输卵管妊娠 　　 （3）葡萄胎 　　 （4）宫颈病变：炎症、肿瘤、息肉、损伤等 　　 （5）外阴、阴道静脉曲张破裂 妊娠晚期出血： （1）胎盘早剥 　　 （2）前置胎盘 　　 （3）子宫破裂 　　 （4）帆状胎盘血管前置 　　 （5）胎盘边缘血窦破裂 　　 (1) 胎盘早剥(placental abruption) 定义：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎　　　 盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫　　　 壁剥离。 特点：起病急，发展快，若处理不及时可危　　　 及母儿生命。 发病率：国外平均为1-2%，国内为0.46-2.1%。 可能与以下因素有关 孕妇血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变 机械性因素：外伤（腹部撞击或挤压）、脐带过短或绕颈等相对过短、羊膜腔穿刺导致胎盘血管破裂出血，外倒转术 宫腔压力骤减：双胎分娩、羊水过多破膜 子宫静脉压突然升高 高危因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥病史 病理：底蜕膜出血