感染中毒性休克-课件.pptVIP

感染中毒性休克的诊治新进展 程瑞年 概念： 休克定义：休克是组织血液灌流不足造成细胞水平的急性氧代谢障碍，导致细胞受损的病理过程。 休克分类： 低血容量性休克： 全身炎症反应综合征（SIRS Systemic inflammatriory response syndrorme） 美国胸科医生学会和危重症学会近年对感染及相关要领进行明确规定； 诊断标准： 对SIRS的认识—炎症介质释放 从某种意义上说，有些病人不是死于感染本身，而是死于过于强烈的自身炎症反应造成的自身机体损伤。 感染性休克（前述）。 感染性休克血液动力学特点 前负荷明显下降 后负荷变化 肾：尿量＞1毫升/kg/小时 血液动力学监测： 治疗 一般措施 快速补充血容量，提高前负荷 补什么液：原则是缺什么补什么，缺多少补多少，先胶体后晶体，或同时补晶体，胶体补706、代血浆、新鲜血浆，晶体以林格氏液为主。原则不补全血。进补10%糖及高渗糖。在中毒性休克时，该类液不能保留在血管内，还可能引起高渗利尿。糖仅用于需补充热量之用 临床观察：观察指标：当无S-G导管观察以下指标以防过量补液发生肺水肿 血管活性药的应用 血管收缩药 血管活性药的基本方案 过量补碱可产生的不良影响 酸中毒是休克的必然结果，对机体极为不利，但盲目过量补碱造成碱中毒，或血液碱化对纠正休克亦有害，目前纠正酸中毒的主要原则 对严重的代酸难以纠正的休克应早应用，并小量多次，稀释后给予，密切监测血气。 优点： Schumer八年回顾，172例及326例，感染性休克激素+抗生素组病死率分别为10.4%和14%，而单用抗生素组病死率分别为38.4%和42.5% * * 承德市中心医院 感染中毒性休克：指在全身严重感染时，充分的液体复苏仍不能纠正的低组织灌流状态（包括持续低血压、乳酸中毒、少尿或急性意识状态改变等），或器官功能障碍。另外在已经应用了正性肌力药及血管收缩药血压维持正常。但仍有低组织灌流和器官功能障碍，也应诊断，死亡率在50%以上。 外源性丢失；内源性丢失 心源性休克：泵衰竭 分布性休克：血管舒缩力功能异常引起的循环衰竭 容量血管扩张：神经性、药物性、过敏性 动静脉分流异常：感染性休克。 梗阻性休克：血流通路受阻，如心包填塞、肺动脉拴塞等。 感染：微生物侵袭机体正常组织及产生炎症病灶的过程。 菌血症：循环血中存有活的细菌。 全身炎症反应综合症：指机体对不同损伤产生的全身性炎症反应（这些损伤可能是感染，也可能是非感染，如严重烧伤、胰腺炎创伤） 体温＞38℃或＜36℃ 心率 ＞90次/分 呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg; 外周血WBC ＞12000/mm3或＜4000mm3或未成熟粒细胞＞10%，同时具备2项或 2项以上就可诊断 适当的局限性的炎症是机体的防御机能的一部分 红：充血，白细胞水肿：液体及细胞成份；免疫球蛋白释放 热：增强各种酶的活性，使细菌灭活 痛：血管活动物质、炎症介质释放的结果。有利于清除细菌，使炎症局限，有利于愈合修复 过于激烈的炎症反应，甚至反应失控大量炎症介质释放，甚至出现连锁反应、瀑布效应，可导致机体损伤、器官功能障碍、血压下降及至休克。 因此，在临床工作中，医生的职责是调控好炎症最大限度，发挥它的积极作用，限制有害反应，是未来医学的方向。“消炎”这个词就不适当了。 脓毒症：（全身性感染Sepsis）是指由感染引起的SIRS 严重脓毒症：指Sepsis伴器官功能障碍、组织灌注不良或低血压（组织关注不良，包括乳酸中毒、少尿；或急性意识状态改变）。 多器官功能障碍综合征MODS:指在遭受严重损伤、休克、感染及外科大手术及急性损伤24小时后，同时或贯序出现两个或两个以上系统或器官功能障碍或衰竭，感染的过程： 感染 全身性感染 严重脓毒症 感染性休克 多器官功能障碍 多器官功能衰竭 损伤SIRS Sepsis SeveSepsis Sepsis shock MODS MOF感染 血容量相对不足，微循环过多开放淤滞所致 血容量绝对不足；感染损伤毛细血管壁通透性增加液体渗入组织间 心肌收缩力的变化：早期心输出正常或增高，由于肺循环阻力增高，右心功能受损，室间隔向左移，左室顺应性减低及冠脉供血不足，心肌受毒素抑制，最后发生输出。 右室后负荷增高 左室后负荷明显降低，因此纠正感染中毒性休克时，充分补充血容量及应用正性肌力药的前提下可适当应用血管收缩药。 监测及诊断 、 微循环灌注的监测 脑：神志、反应、精神状态 末梢：皮温、粘膜甲床紫绀、四肢冷汗否 肾：尿量＞1毫升/kg/小时 肺：听诊、血气分析、PaO2 PaCO2下