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临床肠外营养 重症医学科 孙刚武 营养支持二大问题 要不要给？ 指征，时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 途径 给什么，给多少 营养支持的指征和时机 取决于对营养状况的估价和目前的疾病程度 营养评价 营养评价 代谢评价 氮平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：肝、肾 葡萄糖和脂肪的代谢 营养评价内容 膳食调查、人体组成 人体测量： 体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围 生化指标： 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的血尿浓度 营养评价内容 临床检查 恶液质、肌肉萎缩….. 传统的综合营养评定 微型营养评定（MNA） 综合性营养不良风险筛查方法 营养不良通用筛查工具（MUST） 营养风险评价法2002（NRS2002） 营养评价内容－人体测量 体重－最重要 实际体重占理想体重（IBW）％ 体重改变％ 体重指数（BMI） 体 重 实际体重占理想体重％ 80% 消瘦 80~90% 偏轻 90~110% 正常 10~120% 超重 120% 肥胖 体 重 体重改变％ （ 平常体重－实际体重）/平常体重×100% 时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1~2% 2% 1月 5% 5% 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10% 体 重 体重指数（BMI）：体重（Kg)/身高2（m2) WHO标准 正常值18.5-25 营养评价－人体测量 三头肌皮褶厚度（TSF） 男8.3mm，女15.3mm 上臂围与上臂肌围（AC，AMC） AMC：AC－3.14×TSF 男24.8cm，女21cm 90%以上为正常，80-90％轻度亏损，60-80％为轻度亏损，60%重度亏损 营养评价－生化指标 血浆蛋白 ALB，PA，转铁蛋白（TFN），视黄醇结合蛋白（RBP） 氮平衡 肌酐身高指数（CHI） 血浆氨基酸谱 免疫功能测定 微量元素和维生素检测 营养评价－生化指标 氮平衡=摄入氮–排除氮 蛋白质6.25g =1g氮 排出氮=24小时尿氮+3g或4g（粪、体表、体液丢失） 肌酐身高指数（CHI） 是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标,每日经尿排除量一致，水肿不影响 3天24小时尿液平均值，与相同性别及身高的标准肌酐值相比较 营养评价－生化指标 血浆氨基酸谱 一般总氨基酸值下降，必需氨基酸比非必需氨基酸下降明显。 正常时 必需：非必需2.2 如果 必需：非必需1.8 说明存在中度以上营养不良 营养评价－生化指标 免疫功能测定 总淋巴细胞计数，皮肤迟发超敏反应 TLC虽然容易得到，但与营养关系不敏感不特异，已少用到 SDH对预测脓毒症的发生灵敏，但对营养不良特异性不高 微量元素和维生素检测 能说明营养不良存在，但大多半衰期长，不敏感。 营养不良的诊断 任何一种营养素的失衡均称营养不良，包括营养不足和营养过剩 须将所得的人体测量和生化指标结果经综合分析后才能明确 营养不良的诊断 ????????????????????????????????　　　????　????????? 正常值??? ?轻度??? 中度???? 重度??───────────────────────── 体重与IBW％ 90 80-90 60-79 60 BMI％ 18.5-23 17-18.4 16-16.9 16 TSF％ 90 80-90 60-79 60 AMC％ 90 80-90 60-79 60 CHI％ 95 85-94 70-84 70 白蛋白 ?35g/L? 28～34g/L??21～27g/L?＜21g 转铁蛋白(g/l)?2.5～2.0 1.8～2.0