慢性心衰中西医治疗-课件.pptVIP

* 慢性收缩性心力衰竭的治疗 衡水市中医院 主任医师 李 萍 慢性心力衰竭定义：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表现呼吸困难，无力，和液体储留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍通过心肌结构不断发展。 心力衰竭患者的临床评定 一、临床评估 1.1 心脏病性质及程度判断 A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加 B LVEF≤40％。 C 心脏病史、症状及体征 D 有无呼吸困难、乏力和水肿 1.2 评估所采用的方法和手段 A 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索 B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声 观察心脏各腔室内径（LV 54mm)，瓣膜口径及功能、狭窄、关闭不全(mvA1.5cm)室壁厚度及运动程度 各腔室内的血流动力学、压力、流速（LAP＜12mmHg） 左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI) (LVEF≤40％ LVESVI ≤ 45 ml/m2 ) C 核素心室造影及核素心肌灌注显像 测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心肌缺血和心肌梗死； D X线影像学 提供心脏增大、肺淤血、肺水肿 E 心电图 提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息 F 心肌活检 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。 G 冠状动脉造影和左心室造影 可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度； 鉴别缺血性和非缺血性心肌病； 评价左心室功能和左心室内径； 观察室壁运动情况，是否有室壁瘤； H 心肌存活性的判断 小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)； PET CT 1.3 心功能不全阶段和程度的判断 1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段（不断发展的过程） 阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠 心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心 衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常； 阶段B：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状 和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、 轻度瓣膜病变； 阶段C：已经发生严重心脏重构（即心脏扩大、肥厚、纤维化），并有轻度心力衰竭的征象或临床表现； 阶段D: 有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人； 1.3.2 影响心力衰竭的其他情况 根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标： 1）心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等； 2）电解质紊乱； 3）利尿剂使用剂量； 4）肝肾功能障碍； 5）饮食量； 6）伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病； 7）房室内径； 8）冠状动脉病变范围及部位 2. 心力衰竭的预防 2.1 治疗引起心衰的原发病 2.2 防止心肌进一步损伤 3. 心力衰竭的治疗方案 　　以往心衰的治疗，主要是指心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，新的观点是依据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施 ３.1 阶段A 控制高血压 治疗血脂异常 避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒 伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂 控制室上速的心室率 治疗甲状腺疾病 ３.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者 1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂 2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用 ACE抑制剂 3 近期心肌梗死患者使用β-受体阻滞剂 4 明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补 5 定期评价心力衰竭的症状和体征 6 阶段A的治疗方法 ３.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者 1 体液潴留者使用利尿剂 2 使用ACE抑制剂 3 病情稳定使用β-受体阻滞剂 ，近期无水肿 或轻微，不需使用静脉正性肌力药物 4 有症状者使用洋地黄 5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、 非甾体类抗炎药 6 阶段A、B的治疗药物 7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞 剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制 剂的心力衰竭患者 8 可以使用螺内酯 ３.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭 1 及时治疗液体潴留 2 有适应症者心脏移植 3 用于阶段ABC的治疗措施 慢性心力衰竭的程度判断： 慢性心衰分期 NYHA心功能分级 6分钟步行试验 BNP 和NT-proBNP 4. 心力衰竭的药物治疗