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传统医学师承和确有专长人员
医师资格考试资格考核申请审核表
考核机构名称 (考核机构填写)
国家中医药管理局制
填 表 说 明
1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外,均须由申请人亲自填写。
2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。
3、填写要做到内容具体、真实,字迹端正、清楚。
4、“相片”一律使用2寸近期免冠正面半身照。
5、表内的年、月、日等时间,一律用公历、阿拉伯数字填写。
6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写;职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学历者,在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和相应的专业。
7、如填写内容较多,可另加附页。
8、该表一式两份,其中一份由考核机构存档,一份由指定考核机构的中医(药)主管部门备案。
姓名
性 别 民族 照
片 出生
日期 年 月 日 身份证
号 码 文化
程度 最高学历 专 业 户口所在地 通讯
地址 邮政
编码 联系电话 申请人身份 师承人员□、确有专长人员□ (请在相应□打√) 《执业医师》颁布前是否取得有效行医资格 是□
否□ (请在相应□打√)
申请考核级别
执业医师□、执业助理医师□ (请在相应□打√)
申请考核类别
中医□、蒙医□、藏医□、维医□ (请在相应□打√)
申请人身份证明复印件粘贴处
以下内容请师承人员填写 老
师
主
要
情
况 姓名
出生日期 年 月 日 技术职务 任职时间 年 月 从事临床工作时间
工作单位名称
主要学术经验或技术专长:
《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者 批准行医资格部门 取得行医资格时间 年 月 开始执业时间 年 月 具体执业地点 执业类别与范围 《执业医师法》颁布前未取得有效行医资格者 批准跟师学习部门 跟师学习开始时间 年 月 取得《出师合格证书》时间 年 月 试用机构名称 开始接受试用时间 年 月
以下内容请确有专长人员填写 《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者 批准行医资格部门 取得行医资格时间 年 月 开始执业时间 年 月 具体执业地点 执业类别与范围 《执业医师法》颁布前未取得有效行医资格者 批准从事乡村医生工作部门 从事乡村医生工作时间 年 月 省级中医(药)主管部门确认专长时间 年 月 独特专长 以下内容申请人不填写,由有关部门根据各自职责填写 《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者 批准有效行医资格的部门审查意见:
负责人签名: 部门盖章:
年 月 日 《执业医师法》颁布前未取得有效行医资格者 师承人员,试用机构审查意见:
负责人签名: 部门盖章: 年 月 日
确有专长人员,县级中医(药)主管部门审查意见:
负责人签名: 部门盖章:
年 月 日
考核机构复审意见
负责人签名: 部门盖章:
年 月 日 考核方式及主要情况记录
考核负责人签名: 参加考核者签名:
年 月 日
考核结论
考核机构负责人签名: 考核机构盖章
年 月 日
备注
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