ALIARDS的病理生理与诊断.doc

ALI/ARDS的病理生理与诊断 发表时间：2008-09-29 发表者： HYPERLINK /doctor/DE4r08xQdKSLFZOJPyqZSnk6w5sT.htm \t _blank 万献尧 (访问人次：4439) 竹田晋浩 HYPERLINK / 一、病理生理 ARDS/ALI的基本病理生理改变是血管内皮细胞和肺泡上皮细胞通透性亢进所致的肺水肿。迄今为止已对其发病机制进行了大量研究，发现中性粒细胞起决定性作用，但中性粒细胞减少时仍可发生ALI/ARDS，因此其发病机制尚未完全阐明。 一般地说，ARDS的发病机制是通过作为发病基础的病理生理改变而激活巨噬细胞和中性粒细胞等炎症细胞、释放细胞因子等化学介质。活化的中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附力明显增强并向肺血管内聚集；聚集的中性粒细胞受由肺泡巨噬细胞产生的趋化因子等的影响而向肺血管外游走；向肺血管外游走的中性粒细胞到达肺间质和肺泡腔内，释放中性粒细胞弹性蛋白酶等组织损害性物质，使肺血管内皮细胞和肺泡上皮细胞发生严重炎症反应而导致细胞功能障碍。结果引发肺血管和肺泡上皮通透性增加、含有血浆成分的渗出液渗漏到肺泡腔内而出现肺水肿；与此同时，由炎症引起的血液凝固纤溶系统功能失调而使肺血管内微血栓形成亦是肺水肿的原因之一。 从病理学来看，ARDS属于被称之为弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）的肺损伤，尤其是全身性感染所致的DAD，肺毛细血管内血栓形成、中性粒细胞聚集更为明显；肺泡隔因肺间质水肿而肿胀，有时可见纤维蛋白和红细胞沉着。从开始发病到发病后1周为急性期，表现为肺间质和肺泡性水肿、透明膜形成，可见Ⅰ型肺泡上皮细胞坏死、肺血管内白细胞聚集、血管内皮细胞坏死、微血栓形成等。第2周为亚急性期，肺间质和肺泡膜纤维母细胞增生，透明膜纤维化、Ⅱ型肺泡上皮细胞过度增生、肺动脉内血栓机化。2周后进入慢性期，肺间质和肺泡膜重构。肺泡壁因纤维化而肥厚并发生小囊胞性蜂窝样变，可见Ⅱ型肺泡上皮细胞过度增生、牵拉性支气管扩张、血管壁中膜增厚、肺动脉内血栓机化。因此，气体交换障碍不仅是因为肺水肿所致的分流和弥散障碍，也与通气/血流比值失调有很大关系。 二、诊断方法与存在的问题 尽管进行长期的研究且治疗方法也不断进步，但ALI/ARDS在美国的发病率为79/10万，病死率仍高达40%，是需ICU管理的危重病中的主要病变之一。目前，对于ALI/ARDS这一类危重病，临床上已开展多项大规模随机对照研究（RCT），其结果可信性高。RCT结果系高等级证据而获得广大临床医生的认可，对治疗方案的选择有很大的影响。因此，目前的状况是，一旦通过RCT出现否定的结果，很难对该治疗方案再行RCT。但需注意的是，即使是RCT，由于受各种条件的限制和制约，其结果亦会受到影响，还有可能错误分析RCT结果。现在已开展多项ALI/ARDS的新的机械通气模式和新的药物的RCT，但结果几乎都是否定的，尚未发现新的有效的治疗方案。 尽管许多医务工作者对ALI/ARDS进行了多种研究，但尚未发现新的治疗方法的原因之一，就是由欧美ARDS共识会议（AECC）所制定的ALI/ARDS诊断标准（表1）存在问题。现在，有关ALI/ARDS的临床研究从小规模研究到大规模RCT均按AECC所制定的ALI/ARDS诊断标准，而临床上也按该标准对ALI/ARDS进行诊治。AECC的ALI/ARDS诊断标准简便易行，从目前的ALI/ARDS尚无有效的新疗法、病死率依然居高不下的现状来看，，开展ALI/ARDS的流行病学调查或治疗方法的临床研究无疑是有益。 表1 ALI/ARDS诊断标准（欧美共识会议） (1)?????? 急性起病 (2)?????? 胸部X线可见两肺浸润影 (3)?????? 氧合障碍，PaO2/FIO2≤300mmHg（ALI）或≤200mmHg（ARDS） (4)?????? 如有可能监测肺动脉楔压，肺动脉楔压≤18mmHg，或临床上无左心房压力升高的征象 而另一方面，由于AECC的ALI/ARDS诊断标准过于宽松，致使其诊断的准确性大受影响。尽管该诊断标准简便易行，但诊断标准中的四项均存在问题。四项标准均较模糊，仅由两项肯定标准（两肺浸润阴影和低氧血症）和一项否定标准（除外心功能不全）组成而缺乏可信性。当因俯卧位等体位改变或经加有PEEP机械通气的初步治疗后，胸部X线所见和氧合指数等指标均会发生改变。胸部X线所见和氧合指数对了解ALI/ARDS的临床经过可能有价值，但无助于对与预后有关的ALI/ARDS的严重程度的评价。 使用可信性较低的诊断标准时，与其根据病情不同倒不如说是通过观察过程中的失误、漏诊等而对ALI/ARDS做出诊断或排除诊断。因此，AECC的诊断标准因考虑到患者的不