起搏器更换升级CRT的思考[章锡林].ppt

黄山人民医院 章锡林 起搏器更换的病人，EF50% LVEDD55mm该如何管理？？观点：升级CRT 主要论点 右室心尖部起搏的临床危害 临床研究 CRT适应症 RVA起搏弊端 左右心室不同步 左室激动明显延迟，左室内、左右心室间不同步 （左室侧壁收缩达峰可晚于间隔部位100ms以上） 长期可导致心肌病，尤其是在心功能已受损患者 二尖瓣返流及室内分流，前向血流减少，导致SV下降、房室扩大 传统起搏改变了正常的激动顺序 1 Ahmad M, Bloomstein L, Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. PACE. June 2000;23(6):934-938. 2 Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Circulation. October 26, 2004; 110(17):2591-2596. 3 Wilkoff BL, Ousdigian KT, Sterns LD, Wang ZJ, Wilson RD, Morgan JM. J Am Coll Cardiol. July 18, 2006;48(2):330-339. 4 Wilkoff B, L. Kühlkamp V, Volosin K, et al. Circulation. January 23, 2001;103(3):381-386. 5 The DAVID Investigators. JAMA. December 25, 2002; 288(24):3115-3123. 6 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. N Engl J Med. September 6, 2007;357(10):1000-1008. 临床研究证实更少的右心室起搏减少AF及HF住院率 右室心尖部起搏的临床危害 升级CRT与RV起搏对照研究 有传统起搏适应证 (大多数是永久), 中到重度心衰 (大多数 NYHA 分级 III or IV) ，及 EF低于正常(大多数40%). 2-6个月CRT与2-6个月RV起搏对比 小规模，但cross over design study 研究 患者数 超声 ESD(%) 超声 EF(%) 生活质量评分(%) NYHA 分级(%) 临床结果 Hoijer 10 -2 - 改善 - 患者优先选择：90% CRT (P=0.01) Leclercq 32 -4 0 -44 -16 减少住院(4 vs. 17 P=0.001 van Gerlop 36 -9 +18 -10 -16 反应者，临床相关的：53% Delnoy 40 -31 +30 -19 -26 总和 118 -6 +17 -22 -18 . 在CRT阶段患者的各项临床指标得到改善 升级CRT前后对照观察研究 因心动过缓接受RV起搏数月或数年后心功能恶化而升级 升级时大多数患者 NYHA 分级III or IV，EF 35% 1-20月随访，升级CRT后临床指标，心衰住院和心功能得到改善 研究 患者数 超声 ESD(%) 超声 EF(%) 生活质量评分(%) NYHA 分级(%) 临床结果 Leon 20 -8 +44 -33 -29 减少住院：-81% Baker 60 - +26 -31 -29 - Valls 14 -8 +17 - -24 - Eldadah 12 - +16 - - - Shimano 18 - +23 - -35 减少住院：-81% Laurenzi 38 -5 +41 -68 -36 反应者，临床相关的：84% Vatankulu 26 -13 +18 - - - 总和 188 -7 +28 -43 -31 小规模临床试验证实CRT可改善心功能 PATH-CHF MUSTIC-SR MUSTIC-SR（延长） 试验特点 1995-2001 单盲随机交叉对照研究 1998-2001 单盲随机自身交叉研究 15个欧洲医学中心 1998-2002 单盲随机自身交叉研究 15个欧洲医学中心 患者入选标准 缺血性/扩张性心肌病 NYHA III-IV级 窦性心律 PR间期 ≥150ms QRS时限≥120ms 缺血性/扩张性心肌病 NYHA III 级 窦性心律 QRS时限≥150ms LVEF ? 35% LVEDD ≥ 60mm 缺血性/扩张性心肌病 NYHA III 级 窦性心律 QRS时限≥150ms LVEF ? 35% LVEDD ≥ 60mm 例数 n=25 n=67（48） n=67（42） 结果 随访半年 CRT可降低LVEDD和LV